Endometriosi. Com afecta l'endometriosi crònica a la implantació de l'embrió?

Què és l'endometri i per què és perillós?

L'endometrio és una inflamació de la mucosa uterina (endomètrio) que pot manifestar-se en una forma aguda o crònica. L'endometrio representa una amenaça seriosa per la salut reproductiva de la dona: pot provocar infertilitat, avortament, formació d'adhesions intrauterines i, en casos greus, la propagació de la infecció als òrgans pèlvics i el desenvolupament d'una septicèmia.

Endometritis aguda i crònica: quina és la diferència?

L'endometrio aguda és una afecció urgent força rara que es desenvolupa generalment en el context d'un retard en l'expulsió dels fragments de la placenta (endometrio postpart), d'una interrupció de l'embaràs o d'una transmissió sexual de l'agent patogen. Es manifesta per una sèrie de símptomes típics d'una infecció (augment de la temperatura, secrecions purulentes, dolors abdominals baixos pronunciats, incomoditat general). En absència de tractament ràpid, la infecció pot propagar-se.

L'endometrio crònica és una inflamació persistent de la mucosa endometrial causada per una infecció de la cavitat uterina, principalment per agents patògens bacterians. Evoluciona generalment sense símptomes o presenta símptomes no específics, com ara sagnats uterins (pèrdues vaginals en cas d'endometrio, que ocorren a mig cicle o abans/després de la regla), dolors periòdics a la part baixa de l'abdomen o pèrdues vaginals amb mala olor.

Causes de la inflamació de l'endomètrio

Les causes més freqüents de l'endometrio són les infeccions ascendents relacionades amb el part, els avortaments, les intervencions intrauterines o les infeccions sexuals. Aquestes condicions alteren les barreres naturals i afavoreixen la penetració de microorganismes patògens a la cavitat uterina. Els agents responsables de l'endometrio són bacteris condicionalment patògens, així com infeccions de transmissió sexual: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma i Ureaplasma.

Endometrio crònic i salut reproductiva

L'endometrio crònic (EC) sovint és asimptomàtic o presenta pocs símptomes, però té un impacte significatiu sobre la funció reproductiva de la dona.

Effects sobre la salut reproductiva:

Transtorns de la implantació: una inflamació prolongada i crònica de la mucosa uterina modifica l'estructura i el perfil receptor de l'endomètrio, alterant així la seva capacitat per acollir un embryo.

Infertilitat: una inflamació crònica pot ser la única causa de la impossibilitat de quedar-se embarassada.

Avortaments — l'endometrio crònic s'associa amb un major risc d'avortaments espontanis i de gravideses no evolucionades.

Fracassos de la FIV — la freqüència dels fracassos d'implantació és notablement més alta en cas d'endometrio crònic, i el tractament de la inflamació augmenta les possibilitats d'èxit de les tècniques de reproducció assistida.

Formació d'adhesions intrauterines: en casos avançats, la inflamació pot provocar sinequies (adhesions), cosa que redueix la fertilitat (síndrome d'Asherman).

L'endometrio crònic és un factor important a tenir en compte a l'hora d'examinar dones amb trastorns reproductius.

Per què l'endometrio crònic impedeix la implantació de l'embrió?

L'endometrio crònic es diagnostica en el 10% de les dones en edat de procrear, però aquesta taxa és notablement més alta en dones amb fracassos d'implantació embrionària (fracassos d'implantació repetits o RIF) i en dones amb avortaments repetits (RPL) (10-66%).

Sovint, l'endometrio aguda i crònica provoca la formació d'adhesions en l'endomètrio, anomenades sinequies, que alteren el procés d'implantació i el desenvolupament primerenc de l'embrió. Una de les conseqüències importants de l'endometrio és també una alteració, un creixement insuficient de l'endomètrio (hipoplàsia endometrial) o un creixement irregular de l'endomètrio (hiperplàsia focal, pòlips). En el nostre blog, hem abordat la qüestió de la FIV en cas d'hiperplàsia de l'endomètrio.

La presència d'una inflamació a la cavitat uterina pot alterar l'equilibri de les cèl·lules del sistema immunitari en l'endomètrio, la qual cosa pot afectar la receptivitat a l'embrió, impedir la implantació i el bon desenvolupament de l'embrió. (Bashiri et al. 2018).

Diagnòstic de l'endometrio crònic

El diagnòstic de l'endometrio crònic és una tasca complexa, ja que la malaltia evoluciona sovint sense símptomes o amb manifestacions clíniques no específiques. La detecció fiable d'un procés inflamatori en la mucosa uterina requereix un enfoc global que inclogui una avaluació clínica, mètodes instrumentals i exàmens de laboratori.

El diagnòstic té una importància particular en medicina reproductiva, on la inflamació crònica de l'endomètrio pot ser el factor clau de la infertilitat i dels fracassos d'implantació.

Histeroscòpia, biòpsia per pipella, IGH, PCR i altres mètodes

El diagnòstic de l'endometrio crònic es realitza mitjançant una ecografia, una biòpsia endometrial per pipella de Cornier o durant una histeroscòpia.

Durant una ecografia dels òrgans pèlvics, sovint s'observen signes d'exacerbació de l'endometrio crònic en forma d'una estructura irregular de l'endomètrio.

El diagnòstic es confirma mitjançant un examen histològic i una immunohistoquímica (presència de CD 138) — cèl·lules plasmàtiques — cèl·lules específiques del sistema immunitari que reaccionen a la inflamació. Se sap que la presència de microorganismes que provoquen una inflamació i la reacció del sistema immunitari que es desenvolupa en resposta poden reduir la receptivitat (sensibilitat) de l'endomètrio.

Durant una histeroscòpia, l'endometrio es manifesta sovint en forma de micropòlips, de focus de vermellor i d'un creixement irregular.

Diagnòstic en laboratori de l'endometrio:

• anàlisi sanguínia completa;
• determinació de la proteïna C-reactiva;
• microscòpia i cultiu de frotis.

L'anàlisi PCR pot ser utilitzada per detectar els agents infecciosos associats al desenvolupament de l'endometrio, en particular en els casos d'inflamació crònica.

Quan i qui ha de passar un examen

Es recomana un examen per l'endometrio en els casos següents:

Dones amb trastorns de la funció reproductiva — en cas d'infertilitat d'origen desconegut, de fracassos repetits de la FIV, d'avortaments repetits.

Després d'un part, d'un avortament o d'una intervenció intrauterina, en cas de dolors, pèrdues, febre subfabril.

En presència de malalties inflamatòries cròniques dels òrgans pèlvics, en particular associades a trastorns del cicle menstrual, dolors o pèrdues.

En dones amb sagnats intermenstruals prolongats o dolors a la part baixa de l'abdomen.

En cas de sospita d'adhesions en la cavitat uterina (per exemple, a conseqüència d'una ecografia o d'una histeroscòpia).

L'examen és especialment important abans de planificar un embaràs, incloent durant la preparació per a una FIV (fecundació in vitro).

Tractament de l'endometrio crònic abans de planificar un embaràs

S'ha establert que la inflamació crònica de l'endomètrio provoca una reacció del sistema immunitari i afecta així la capacitat de l'endomètrio per suportar els canvis necessaris per a la implantació (perquè altera la sensibilitat dels receptors a les hormones sexuals i la receptivitat a l'embrió).

Després del tractament de l'endometrio crònic, el pronòstic per a un embaràs reeixit millora.

Es recomana tractar l'endometrio durant 14 dies amb antibiòtics, la qual cosa és efectiva en més del 90% dels casos després del primer cicle de tractament.

El control del resultat es realitza tres setmanes després de la fi del tractament antibiòtic mitjançant biòpsia de l'endomètrio.

Bibliografia

Kimura et al. (2019). Desenredant l'Endometritis Crònica: Una Revisió Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 45(5), p. 1397–1408.

Ticconi, Inversetti et al. Endometritis Crònica i Fracàs Reproductiu Recurrent: Una Revisió Sistemàtica i Meta‑Anàlisi. Frontiers in Immunology, 15, Article 1427454 (2024).