Endometriosi. Come influisce l'endometriosi cronica sull'impianto dell'embrione?

Che cos'è l'endometrite e perché è pericolosa?

L'endometrite è un'infiammazione della mucosa uterina (endometrio) che può manifestarsi in forma acuta o cronica. L'endometrite rappresenta una seria minaccia per la salute riproduttiva della donna: può portare a infertilità, aborto spontaneo, formazione di aderenze intrauterine e, nei casi gravi, diffusione dell'infezione agli organi pelvici e sviluppo di sepsi.

Endometrite acuta e cronica: qual è la differenza?

L'endometrite acuta è una condizione urgente piuttosto rara che di solito si sviluppa nel contesto di un ritardo nell'espulsione dei frammenti della placenta (endometrite postpartum), di un'interruzione di gravidanza o di una trasmissione sessuale dell'agente patogeno. Si manifesta con una serie di sintomi tipici di un'infezione (aumento della temperatura, perdite purulente, dolori addominali inferiori pronunciati, disagio generale). In assenza di un trattamento rapido, l'infezione può diffondersi.

L'endometrite cronica è un'infiammazione persistente della mucosa endometriale causata da un'infezione della cavità uterina, principalmente da agenti patogeni batterici. Di solito evolve senza sintomi o presenta sintomi aspecifici, come sanguinamenti uterini (perdite vaginali in caso di endometrite, che si verificano a metà ciclo o prima/dopo le mestruazioni), dolori periodici nell'addome inferiore o perdite vaginali maleodoranti.

Cause dell'infiammazione dell'endometrio

Le cause più frequenti dell'endometrite sono le infezioni ascendenti legate al parto, agli aborti, agli interventi intrauterini o alle infezioni sessualmente trasmissibili. Queste condizioni disturbano le barriere naturali e favoriscono la penetrazione di microrganismi patogeni nella cavità uterina. Gli agenti responsabili dell'endometrite sono batteri condizionatamente patogeni, così come infezioni sessualmente trasmissibili: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma e Ureaplasma.

Endometrite cronica e salute riproduttiva

L'endometrite cronica (EC) è spesso asintomatica o presenta pochi sintomi, ma ha un impatto significativo sulla funzione riproduttiva della donna.

Effetti sulla salute riproduttiva:

Disturbi dell'impianto: un'infiammazione prolungata e cronica della mucosa uterina modifica la struttura e il profilo recettoriale dell'endometrio, alterando così la sua capacità di accogliere un embrione.

Infertilità: un'infiammazione cronica può essere l'unica causa dell'impossibilità di rimanere incinta.

Aborti spontanei: l'endometrite cronica è associata a un rischio maggiore di aborti spontanei e di gravidanze non evolutive.

Fallimenti della FIV: la frequenza dei fallimenti d'impianto è nettamente più alta in caso di endometrite cronica, e il trattamento dell'infiammazione aumenta le possibilità di successo delle tecniche di procreazione assistita.

Formazione di aderenze intrauterine: nei casi avanzati, l'infiammazione può portare a sinechie (aderenze), riducendo la fertilità (sindrome di Asherman).

L'endometrite cronica è un fattore importante da considerare durante la valutazione delle donne con disturbi della riproduzione.

Perché l'endometrite cronica impedisce l'impianto dell'embrione?

L'endometrite cronica è diagnosticata nel 10% delle donne in età fertile, ma questa percentuale è nettamente più alta nelle donne con fallimenti di impianto embrionario (fallimenti ripetuti di impianto o RIF) e nelle donne con aborti ricorrenti (RPL) (10-66%).

Spesso, l'endometrite acuta e cronica porta alla formazione di aderenze nell'endometrio, chiamate sinechie, che disturbano il processo di impianto e lo sviluppo precoce dell'embrione. Una delle conseguenze importanti dell'endometrite è anche un'alterazione, una crescita insufficiente dell'endometrio (ipoplasia endometriale) o una crescita irregolare dell'endometrio (iperplasia focale, polipi). Nel nostro blog abbiamo trattato la questione della FIV in caso di iperplasia dell'endometrio.

La presenza di un'infiammazione nella cavità uterina può perturbare l'equilibrio delle cellule del sistema immunitario nell'endometrio, il che può influenzare la recettività all'embrione, ostacolare l'impianto e il corretto sviluppo dell'embrione. (Bashiri et al. 2018).

Diagnosi dell'endometrite cronica

La diagnosi dell'endometrite cronica è un compito complesso, poiché la malattia spesso evolve senza sintomi o con manifestazioni cliniche aspecifiche. La rilevazione affidabile di un processo infiammatorio nella mucosa uterina richiede un approccio globale che includa una valutazione clinica, metodi strumentali e esami di laboratorio.

La diagnosi ha un'importanza particolare in medicina riproduttiva, dove l'infiammazione cronica dell'endometrio può essere il fattore chiave dell'infertilità e dei fallimenti d'impianto.

Isterectomia, biopsia con pipella, IGH, PCR e altri metodi

La diagnosi dell'endometrite cronica viene effettuata mediante ecografia, biopsia endometriale con pipella di Cornier o durante un'isteroscopia.

Durante un'ecografia degli organi pelvici, si osservano spesso segni di riacutizzazione dell'endometrite cronica sotto forma di una struttura irregolare dell'endometrio.

La diagnosi è confermata da un esame istologico e da un'immunoistochimica (presenza di CD 138) — cellule plasmatiche — cellule specifiche del sistema immunitario che reagiscono all'infiammazione. Si sa che la presenza di microrganismi che producono infiammazione e la reazione del sistema immunitario che si sviluppa in risposta possono ridurre la recettività (sensibilità) dell'endometrio.

Durante un'isteroscopia, l'endometrite si manifesta spesso sotto forma di micropolipi, zone di arrossamento e una crescita irregolare.

Diagnosi di laboratorio dell'endometrite:

• analisi del sangue completa;
• differenziazione della proteina C-reattiva;
• microscopia e coltura di tamponi.

L'analisi PCR può essere utilizzata per rilevare agenti infettivi associati allo sviluppo dell'endometrite, in particolare nei casi di infiammazione cronica.

Quando e chi deve sottoporsi a un esame

Un esame per l'endometrite è raccomandato nei seguenti casi:

Donne con disturbi della funzione riproduttiva — in caso di infertilità di origine sconosciuta, fallimenti ripetuti della FIV, aborti ricorrenti.

Dopo un parto, un aborto o un intervento intrauterino, in caso di dolori, perdite, febbre subfebbrile.

In presenza di malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici, in particolare associate a disturbi del ciclo mestruale, dolori o perdite.

In donne con sanguinamenti intermestruali prolungati o dolori nell'addome inferiore.

In caso di sospetto di aderenze nella cavità uterina (ad esempio, a seguito di un'ecografia o di un'isteroscopia).

L'esame è particolarmente importante prima di pianificare una gravidanza, inclusa la preparazione a una FIV (fecondazione in vitro).

Trattamento dell'endometrite cronica prima di pianificare una gravidanza

È stato stabilito che l'infiammazione cronica dell'endometrio provoca una reazione del sistema immunitario e influisce così sulla capacità dell'endometrio di subire i cambiamenti necessari all'impianto (disturba la sensibilità dei recettori agli ormoni sessuali e la recettività all'embrione).

Dopo il trattamento dell'endometrite cronica, la prognosi per una gravidanza di successo migliora.

Si raccomanda di trattare l'endometrite per 14 giorni con antibiotici, la cui efficacia è superiore al 90% dei casi dopo il primo ciclo di trattamento.

Il controllo del risultato viene effettuato tre settimane dopo la fine del trattamento antibiotico mediante biopsia dell'endometrio.

Bibliografia

Kimura et al. (2019). Unraveling Chronic Endometritis: A Review Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 45(5), p. 1397–1408.

Ticconi, Inversetti et al. Chronic Endometritis and Recurrent Reproductive Failure: A Systematic Review and Meta‑Analysis. Frontiers in Immunology, 15, Article 1427454 (2024).