Bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes (bactériurie chronique cachée ou asymptomatique)

La bactériurie asymptomatique (BBA) chez les femmes pendant la grossesse est un état pathologique spécifique qui ne peut être détecté que par des méthodes de laboratoire. La caractéristique principale de ce trouble est l'absence de tableau clinique prononcé (plaintes et symptômes) tout en détectant une quantité significative de micro-organismes dans l'urine. Le diagnostic est confirmé si, lors de deux analyses d'urine consécutives effectuées à au moins 24 heures d'intervalle, le même type de bactéries est détecté à une concentration de 100 000 unités formant colonie par millilitre (UFC/ml) ou plus.

Pour identifier la pathologie en temps opportun, on utilise des approches diagnostiques modernes : analyse clinique générale de l'urine, culture bactériologique (référence absolue), ainsi que des méthodes rapides telles que le test TTH photocolorimétrique. La stratégie thérapeutique repose sur l'utilisation de groupes de médicaments sans danger pour le fœtus, notamment les phosphomycines, les céphalosporines, les pénicillines semi-synthétiques, les nitrofuranes synthétiques et les antiseptiques urinaires végétales..

Prévalence et informations générales

Selon les données épidémiologiques, une bactériurie latente est diagnostiquée chez 2,5 à 26 % des femmes enceintes. Le niveau de vie est un facteur social important : chez les patientes ayant un statut socio-économique faible, le risque de développer le syndrome est multiplié par 5. Souvent, la colonisation des voies urinaires par des bactéries se produit avant même le début de la grossesse, sous une forme latente.

La répartition selon le stade de la grossesse montre que le problème est le plus souvent détecté au cours du premier trimestre (environ 52,3 % des cas). Au cours du deuxième trimestre, la pathologie est détectée chez 35,4 % des femmes examinées, et au cours du troisième trimestre, chez 12,3 % d'entre elles. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) fixe le seuil de signification clinique à 10^5 UFC/ml, mais les urologues et gynécologues praticiens notent que les risques de complications pendant la grossesse augmentent même à des titres plus faibles, compris entre 100 et 10 000 UFC/ml.

Étiologie et causes

Les principaux agents pathogènes sont des micro-organismes commensaux, normalement présents dans les zones périanale et périurétrale. Dans 95 % des cas, on observe une mono-infection (un seul type de bactéries).

Structure des agents pathogènes :

1. Flore Gram-négative (plus de 60 % des cas) : le rôle principal est joué par Escherichia coli, détectée chez 51,7 % des patientes. On trouve également des Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter et Pseudomonas aeruginosa.
2. Flore Gram-positive : représentée par les staphylocoques (épidermiques, saprophytes, hémolytiques), les entérocoques fécaux et les streptocoques pyogènes.

Les facteurs de risque comprennent :

• La présence d'une vaginose bactérienne et des infections antérieures du système urinaire.
• Des anomalies de la structure des reins et des uretères, une lithiase urinaire.
• Des maladies concomitantes : diabète sucré, angines chroniques, infections respiratoires fréquentes.
• Mode de vie : tabagisme de longue date.

Facteurs déclenchants spécifiques à la période de gestation :

• Modifications urodynamiques : un taux élevé de progestérone provoque un relâchement des muscles lisses des uretères et de la vessie (hypotension), ce qui entraîne une stagnation de l'urine et l'apparition de reflux (retour en arrière). L'utérus hypertrophié comprime également mécaniquement les organes du système urinaire.
• Changements métaboliques : les hormones placentaires provoquent une insulinorésistance physiologique. Cela peut entraîner l'apparition de glucose dans l'urine (glucosurie), qui constitue un milieu nutritif idéal pour la prolifération bactérienne.
• Immunosuppression : afin de protéger le fœtus contre le rejet, l'organisme de la mère réduit l'activité des lymphocytes T tueurs, des macrophages et des phagocytes, ce qui rend les voies urinaires plus vulnérables aux infections.

Bactériurie asymptomatique dans les protocoles de médecine reproductive

Dans le domaine de la reproduction et des techniques de procréation assistée , l'attitude à l'égard de la bactériurie asymptomatique est extrêmement stricte. Les patientes qui entrent dans les protocoles de FIV ou d'ICSI sont soumises à un dépistage approfondi, car la présence d'un foyer d'infection non traité dans le système urinaire peut avoir une incidence directe sur l'efficacité de la procédure.

Particularités dans le contexte de le PMA :

• Préparation à l'implantation : une bactériurie chronique, même asymptomatique, peut entretenir un état inflammatoire systémique, ce qui, dans certains cas, est corrélé à des échecs d'implantation embryonnaire.
• Risque d'infection ascendante lors de la ponction : lors d'une ponction transvaginale des follicules, il existe un risque d'introduction de microflore, c'est pourquoi une propreté parfaite du tractus urogénital est une condition sine qua non pour la sécurité.
• Influence du soutien hormonal : Les doses élevées d'œstrogènes et de progestérone dans les protocoles de stimulation et les cycles de transfert d'embryons décongelés (cryo-protocoles) réduisent encore davantage le tonus des voies urinaires, créant les conditions d'une transition rapide de la BBU vers une cystite aiguë ou une pyélonéphrite immédiatement après le début d'une grossesse tant attendue.
• Spécificité de l'examen : les gynécologues spécialisés en PMA recommandent souvent de procéder à une culture d'urine non seulement au stade de la préparation, mais aussi immédiatement avant le transfert de l'embryon, afin d'exclure tout risque aux tout premiers stades de la vie du fœtus.

Mécanismes pathogéniques

Le développement de la BBU se fait principalement par voie ascendante. Les micro-organismes provenant des muqueuses des organes génitaux externes pénètrent dans la vessie et au-delà par le sphincter relâché de l'urètre. En raison d'un système immunitaire affaibli, la réaction inflammatoire classique ne se déclenche pas, mais les bactéries, dotées de facteurs d'adhésion (adhérence), se fixent solidement sur l'urothélium. L'augmentation du pH de l'urine et la présence de sucres dans sa composition accélèrent la croissance des colonies.

Complications possibles

Malgré l'absence de symptômes, la bactériurie latente représente une menace sérieuse. Chez 20 à 40 % des patientes non traitées, une pyélonéphrite gestationnelle aiguë se développe. Les produits métaboliques des bactéries stimulent la synthèse des prostaglandines, des substances qui provoquent des contractions utérines, entraînant un accouchement prématuré. Les autres risques sont les suivants :

• Toxémie gravidique grave et anémie.
• Insuffisance fœto-placentaire et hypoxie intra-utérine.
• Lésions infectieuses des membranes fœtales (chorio amniotite) et endométrite post-partum.
• Augmentation de 2 à 2,9 fois de la mortalité néonatale et de la prématurité.

Diagnostic

Le dépistage de la bactériurie est obligatoire pour toutes les femmes enceintes lors de leur inscription. La principale difficulté réside dans l'absence de symptômes, c'est pourquoi le diagnostic repose sur des données de laboratoire :

1. Analyse d'urine générale : permet de détecter la présence de bactéries, de leucocytes, une modification du pH et une glycosurie.
2. Culture bactériologique : confirmation à deux reprises du même agent pathogène à un titre de 10^5 UFC/ml.
3. Test TTH : méthode de dépistage utilisant du chlorure de triphényltétrazolium, donnant un résultat en 4 heures avec une précision de 90 %.

En outre, une échographie rénale, des tests de Nechiporenko, une analyse biochimique du sang et des consultations avec des spécialistes (urologue, néphrologue) peuvent être prescrits. Le diagnostic différentiel est effectué avec la cystite, l'urétrite et la contamination accidentelle de l'échantillon d'urine.

Traitement et rééducation

Le traitement est prescrit immédiatement après confirmation du diagnostic, même si la femme ne présente aucun symptôme. Le traitement est généralement ambulatoire.

• Schémas thérapeutiques : un traitement d'une journée à base de fosfomycine est préférable (haute sécurité et efficacité). Des traitements de 3 jours à base de céphalosporines ou de pénicillines sont également utilisés. Les nitrofuranes ne sont autorisées qu'au cours des premier et deuxième trimestres.
• Contrôle : 14 jours après la prise des médicaments, un nouveau prélèvement est effectué.
• Mesures auxiliaires : boire beaucoup, consommer du jus de canneberge ou d'airelle (pour acidifier l'urine), prendre des phytomédicaments.

En cas d'antécédents de BBU, l'accouchement par voie naturelle est recommandé, la césarienne n'est pratiquée que pour des raisons obstétricales.

Pronostic et mesures préventives

Avec un traitement adéquat, l'efficacité atteint 90 %. Un traitement précoce réduit le risque de pyélonéphrite de 70 à 80 %. La prévention comprend l'assainissement des foyers d'infection avant la conception, l'abandon des habitudes nocives, le contrôle du poids et la prise préventive d'antiseptique urinaire à base de plantes chez les groupes à risque.

Bibliographie recommandée et sources européennes

Pour approfondir le sujet et vous familiariser avec les normes internationales en vigueur, nous vous recommandons de consulter les sources suivantes :

1. EAU Guidelines on Urological Infections (2023/2024). Le guide de l'Association européenne d'urologie est un document clé en Europe qui réglemente le diagnostic et le traitement des infections des voies urinaires, y compris des sections spécifiques sur la prise en charge des femmes enceintes.
2. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Il s'agit d'une méta-analyse européenne fondamentale qui confirme l'efficacité du traitement antibactérien dans la réduction des risques de pyélonéphrite et d'accouchement prématuré.
3. ESCMID guideline for the management of asymptomatic bacteriuria. Le guide de l'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) fournit des recommandations détaillées sur le diagnostic microbiologique et le choix raisonné des antibiotiques.
4. European Consensus on the management of urinary tract infections in pregnancy. Documents consensuels des groupes d'experts européens publiés dans les revues Clinical Microbiology and Infection (CMI) et The Lancet Infectious Diseases.
5. Recommandations de l'OMS sur les soins prénatals pour une grossesse positive. Guide de l'OMS largement utilisé dans le système de santé européen pour la standardisation du dépistage de la BBU dans le cadre du suivi prénatal.

FAQ : Foire aux questions

1. Pourquoi la bactériurie est-elle dite « asymptomatique » ? Parce que la femme ne présente aucun des symptômes typiques d'une infection : elle ne ressent aucune douleur lors de la miction, n'a pas de fièvre et ne souffre pas de douleurs lombaires. Le problème n'est détecté qu'à partir des résultats des analyses.

2. Puis-je ne pas traiter la bactériurie si je ne ressens aucun symptôme ? Non, il faut absolument la traiter. Chez les femmes enceintes, cette affection évolue dans 40 % des cas vers une pyélonéphrite aiguë (inflammation des reins), qui met en danger la vie de la mère et de l'enfant.

3. Dans quelle mesure les antibiotiques sont-ils dangereux pour le fœtus dans le cadre du traitement de la BBU ? Seuls les médicaments dont la sécurité a été vérifiée sont sélectionnés pour le traitement. Par exemple, les phosphomycines ou les pénicillines n'ont pas d'effet négatif sur le développement de l'enfant, alors que l'infection rénale est beaucoup plus dangereuse.

4. Pourquoi faut-il faire deux analyses d'urine pour confirmer le diagnostic ? Cela est nécessaire pour exclure une « fausse bactériurie » causée par un prélèvement incorrect d'urine ou par la présence accidentelle de bactéries provenant de la peau.

5. Le jus de canneberge sans comprimés est-il suffisant ? Le jus et une hydratation abondante sont un excellent complément qui aide à « éliminer » les bactéries et à modifier le pH de l'urine, mais ils ne peuvent pas détruire complètement les colonies de micro-organismes dans les voies urinaires. Le traitement antibactérien reste essentiel.

6. Comment prélever correctement l'urine pour obtenir un résultat fiable ? Il est nécessaire d'utiliser un récipient stérile, de procéder à une hygiène minutieuse des organes génitaux externes et de prélever précisément la partie centrale de l'urine du matin.