Batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza (batteriuria cronica nascosta o asintomatica)

La bacteriuria asintomatica (BA) nelle donne durante la gravidanza è uno stato patologico specifico che può essere rilevato solo attraverso metodi di laboratorio. La caratteristica principale di questo disturbo è l'assenza di un quadro clinico pronunciato (lamentele e sintomi) pur rilevando una quantità significativa di microorganismi nelle urine. La diagnosi è confermata se, durante due analisi delle urine consecutive effettuate con almeno 24 ore di intervallo, viene rilevato lo stesso tipo di batteri a una concentrazione di 100.000 unità formanti colonie per millilitro (UFC/ml) o più.

Per identificare tempestivamente la patologia, si utilizzano approcci diagnostici moderni: analisi clinica generale delle urine, coltura batteriologica (riferimento assoluto), nonché metodi rapidi come il test TTH fotocolorimetrico. La strategia terapeutica si basa sull'uso di gruppi di farmaci innocui per il feto, in particolare fosfomicine, cefalosporine, penicilline semi-sintetiche, nitrofuranici sintetici e antisettici urinari vegetali..

Prevalenza e informazioni generali

Secondo i dati epidemiologici, una bacteriuria latente viene diagnosticata nel 2,5-26% delle donne in gravidanza. Il livello di vita rappresenta un importante fattore sociale: nelle pazienti con un basso status socio-economico, il rischio di sviluppare la sindrome si moltiplica per 5. Spesso, la colonizzazione delle vie urinarie da parte di batteri si verifica già prima dell'inizio della gravidanza, in forma latente.

La distribuzione secondo lo stadio della gravidanza mostra che il problema viene rilevato più frequentemente nel primo trimestre (circa il 52,3% dei casi). Nel secondo trimestre, la patologia viene rilevata nel 35,4% delle donne esaminate, e nel terzo trimestre, nel 12,3%. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stabilisce la soglia di significato clinico a 10^5 UFC/ml, ma urologi e ginecologi praticanti notano che i rischi di complicanze durante la gravidanza aumentano anche a valori più bassi, tra 100 e 10.000 UFC/ml.

Etiologia e cause

Gli agenti patogeni principali sono microorganismi commensali, normalmente presenti nelle zone perianali e peri-uretrali. Nel 95% dei casi si osserva un'infezione mono-batterica (un solo tipo di batteri).

Struttura degli agenti patogeni :

1. Flora Gram-negativa (più del 60% dei casi): il ruolo principale è svolto da Escherichia coli, rilevata nel 51,7% delle pazienti. Si trovano anche Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter e Pseudomonas aeruginosa.
2. Flora Gram-positiva : rappresentata da stafilococchi (epidermici, saprofiti, emolitici), enterococchi fecali e streptococchi piodermici.

I fattori di rischio includono :

• La presenza di vaginosi batterica e infezioni pregresse del sistema urinario.
• Anomalie della struttura dei reni e degli ureteri, calcolosi urinaria.
• Malattie concomitanti : diabete mellito, angine croniche, infezioni respiratorie frequenti.
• Stile di vita : fumo di lunga data.

Fattori scatenanti specifici del periodo di gestazione :

• Modificazioni urodinamiche : un livello elevato di progesterone provoca un rilassamento dei muscoli lisci degli ureteri e della vescica (ipotensione), portando a stagnazione delle urine e alla comparsa di reflusso (ritorno indietro). L'utero ipertrofico comprime anche meccanicamente gli organi del sistema urinario.
• Cambiamenti metabolici : gli ormoni placentari provocano una resistenza all'insulina fisiologica. Ciò può portare alla comparsa di glucosio nelle urine (glicosuria), che rappresenta un ambiente nutrizionale ideale per la proliferazione batterica.
• Immunosoppressione : per proteggere il feto dal rigetto, l'organismo materno riduce l'attività dei linfociti T citotossici, dei macrofagi e dei fagociti, rendendo le vie urinarie più vulnerabili alle infezioni.

Bacteriuria asintomatica nei protocolli di medicina riproduttiva

Nel settore della riproduzione e delle tecniche di procreazione assistita, l'atteggiamento nei confronti della bacteriuria asintomatica è estremamente rigoroso. Le pazienti che entrano nei protocolli di FIV o di ICSI sono sottoposte a uno screening approfondito, poiché la presenza di un focolaio infettivo non trattato nel sistema urinario può influire direttamente sull'efficacia della procedura.

Particolarità nel contesto della PMA :

• Preparazione all'impianto : una bacteriuria cronica, anche asintomatica, può mantenere uno stato infiammatorio sistemico, che in alcuni casi è correlato a fallimenti di impianto embrionale.
• Rischio di infezione ascendente durante la procedura : durante una puntura transvaginale dei follicoli, esiste il rischio di introduzione di microbiota, motivo per cui una perfetta pulizia del tratto uroginecologico è una condizione sine qua non per la sicurezza.
• Influenza del supporto ormonale : le alte dosi di estrogeni e progesterone nei protocolli di stimolazione e nei cicli di trasferimento di blastocisti scongelate (cryo-protocolli) riducono ulteriormente il tono delle vie urinarie, creando le condizioni di una transizione rapida dalla BA verso una cistite acuta o pielonefrite immediatamente dopo l'inizio di una gravidanza tanto attesa.
• Specificità dell'esame : i ginecologi specializzati in PMA raccomandano spesso di effettuare una cultura delle urine non solo nella fase di preparazione, ma anche immediatamente prima del transfer dell'embrione, per escludere qualsiasi rischio nelle primissime fasi della vita fetale.

Meccanismi patogenetici

Lo sviluppo della BA avviene principalmente per via ascendentes. I microorganismi provenienti dalle mucose degli organi genitali esterni penetrano nella vescica e oltre tramite lo sfintere rilassato dell'uretra. A causa di un sistema immunitario indebolito, la reazione infiammatoria classica non si attiva, ma i batteri, dotati di fattori di adesione (adesione), si fissano saldamente sull'urotelio. L'aumento del pH delle urine e la presenza di zuccheri nella sua composizione accelerano la crescita delle colonie.

Complicazioni possibili

Nonostante l'assenza di sintomi, la bacteriuria latente rappresenta una minaccia seria. Nel 20-40% delle pazienti non trattate, si sviluppa una pielonefrite gestazionale acuta. I prodotti metabolici dei batteri stimolano la sintesi delle prostaglandine, sostanze che provocano contrazioni uterine, portando al parto prematuro. Gli altri rischi sono i seguenti :

• Tossiemia gravidica grave e anemia.
• Insufficienza feto-placentare e ipossia intrauterina.
• Lesioni infettive delle membrane fetali (chorioamniotite) e endometrite postpartum.
• Aumento di 2 a 2,9 volte della mortalità neonatale e della prematurità.

Diagnosi

Lo screening della bacteriuria è obbligatorio per tutte le donne in gravidanza al momento dell'iscrizione. La principale difficoltà risiede nell'assenza di sintomi, motivo per cui la diagnosi si basa sui dati di laboratorio :

1. Analisi generale delle urine : consente di rilevare la presenza di batteri, leucociti, una modifica del pH e una glicuria.
2. Coltura batteriologica : conferma due volte lo stesso agente patogeno a un titolo di 10^5 UFC/ml.
3. Test TTH : metodo di screening che utilizza il cloruro di trifenil-tetrazolio, dando un risultato in 4 ore con una precisione del 90%.

Inoltre, si possono prescrivere un'ecografia renale, test di Nechiporenko, un'analisi biochimica del sangue e consulti con specialisti (urologo, nefrologo). La diagnosi differenziale viene eseguita con la cistite, l'uretrite e la contaminazione accidentale del campione di urine.

Trattamento e riabilitazione

Il trattamento viene prescritto immediatamente dopo la conferma della diagnosi, anche se la donna non presenta sintomi. Il trattamento è generalmente ambulatoriale.

• Schema terapeutico : preferibile un trattamento di un giorno a base di fosfomicina (alta sicurezza ed efficacia). Si impiegano anche trattamenti di 3 giorni con cefalosporine o penicilline. I nitrofurani sono autorizzati solo nel primo e nel secondo trimestre.
• Controllo : dopo 14 giorni dall'assunzione dei farmaci, viene effettuato un nuovo prelievo.
• Misure ausiliarie : bere molto, consumare succo di mirtillo rosso o mirtillo nero (per acidificare l'urina), assumere fitomedicamenti.

In caso di precedenti di BA, si raccomanda il parto naturale, il cesareo viene praticato solo per ragioni ostetriche.

Pronostico e misure preventive

Con un trattamento adeguato, l'efficacia raggiunge il 90%. Una terapia precoce riduce il rischio di pielonefrite del 70-80%. La prevenzione comprende la bonifica dei focolai infettivi prima della concezione, l'abbandono di abitudini nocive, il controllo del peso e l'assunzione preventiva di antisettici urinari a base di piante nei gruppi a rischio.

Bibliografia consigliata e fonti europee

Per approfondire l'argomento e familiarizzare con le norme internazionali vigenti, si consiglia di consultare le seguenti fonti :

1. EAU Guidelines on Urological Infections (2023/2024). La guida dell'Associazione Europea di Urologia è un documento chiave in Europa che regola la diagnosi e il trattamento delle infezioni delle vie urinarie, con sezioni specifiche sulla gestione delle donne in gravidanza.
2. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. È una meta-analisi europea fondamentale che conferma l'efficacia del trattamento antibiotico nella riduzione dei rischi di pielonefrite e parto prematuro.
3. ESCMID guideline for the management of asymptomatic bacteriuria. La guida della Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive (ESCMID) fornisce raccomandazioni dettagliate sulla diagnosi microbiologica e sulla scelta ragionata degli antibiotici.
4. European Consensus on the management of urinary tract infections in pregnancy. Documenti di consenso dei gruppi di esperti europei pubblicati nelle riviste Clinical Microbiology and Infection (CMI) e The Lancet Infectious Diseases.
5. Recommandations de l'OMS sur les soins prénatals pour une grossesse positive. Guida OMS ampiamente utilizzata nel sistema sanitario europeo per la standardizzazione dello screening della BA nelle cure prenatali.

FAQ : Domande frequenti

1. Perché la bacteriuria viene definita « asintomatica » ? Perché la donna non presenta nessuno dei sintomi tipici di un'infezione: non avverte dolore durante la minzione, non ha febbre e non soffre di dolore lombare. Il problema viene rilevato solo dai risultati delle analisi.

2. Posso non trattare la bacteriuria se non ho sintomi ? No, è assolutamente necessario trattarla. Nelle donne in gravidanza, questa condizione evolve nel 40% dei casi in pielonefrite acuta (infiammmazione dei reni), che mette in pericolo la vita della madre e del bambino.

3. Quanto sono pericolosi per il feto gli antibiotici nel trattamento della BA ? Vengono selezionati solo farmaci la cui sicurezza è stata verificata. Ad esempio, fosfomicina o penicilline non hanno effetti negativi sullo sviluppo del bambino, mentre l'infezione renale è molto più pericolosa.

4. Perché è necessario effettuare due analisi delle urine per confermare la diagnosi ? Questo serve ad escludere una « falsa bacteriuria » causata da un campionamento errato o dalla presenza accidentale di batteri provenienti dalla pelle.

5. La spremuta di mirtillo senza compresse è sufficiente ? La spremuta e una buona idratazione sono un ottimo complemento che aiuta a « eliminare » i batteri e a modificare il pH delle urine, ma non possono distruggere completamente le colonie di microorganismi nelle vie urinarie. Il trattamento antibiotico rimane essenziale.

6. Come raccogliere correttamente le urine per ottenere un risultato affidabile ? È necessario usare un contenitore sterile, procedere a un'accurata igiene degli organi genitali esterni e prelevare con precisione la parte centrale dell'urina mattutina.