Bacter inyúmptica en dones embarassades (bacteriúria crònica amagada o asimptomàtica)

La bacteriúria asimptomàtica (BAA) durant l'embaràs és un estat patològic específic que només pot ser detectat mitjançant mètodes de laboratori. La característica principal d'aquest trastorn és l'absència de símptomes clínics evidents (queixes i simptomatologia), tot i detectar-se una quantitat significativa de microorganismes a l'orina. El diagnòstic es confirma si, durant dues anàlisis d'orina consecutives realitzades amb almenys 24 hores d interval, s detecta el mateix tipus de bacteris en una concentració de 100.000 units formadores de colònies per mil·lilitre (UFC/ml) o més.

Per identificar la patologia de manera oportuna, s'utilitzen enfocaments diagnòstics moderns: anàlisi clínica general d'orina, cultiu bacteriològic (referència absoluta), així com mètodes ràpids com la prova TTH fotocolorimètrica. L'estratègia terapèutica es basa en l'ús de grups de medicaments segurs per al fetus, com ara les phosphomycines, les cefalosporines, les penicil·lines semi-sintètiques, les nitrofuranes sintètiques i els antiseptics urinàries vegetals..

Prevalència i informació general

Segons dades epidemiològiques, una bacteriúria latent es diagnostica en el 2,5 a 26 % de les dones embarassades. El nivell de vida és un factor social important: en pacients amb un estat socioeconòmic baix, el risc de desenvolupar el síndrome es multiplica per 5. Sovint, la colonització de les vies urinàries per bacteris ocorre abans no pas que comenci l'embaràs, en una forma latenta.

La distribució segons l'estadi de l'embaràs mostra que el problema s detecta més sovint durant el primer trimestre (aproximadament 52,3 % dels casos). Al segon trimestre, la patologia es detecta en el 35,4 % de les dones examinades, i al tercer trimestre, en el 12,3 %. L'Organització Mundial de la Salut (OMS) fixa el llindar de significació clínica a 10^5 UFC/ml, però els urologs i ginecòlegs dermatòlegs observen que els riscos de complicacions durant l'embaràs augmenten encara en nivells inferiors, entre 100 i 10 000 UFC/ml.

Etiologia i causes

Els principals agents patògens són microorganismes commensals, habitualment presents a la zona peri-anal i periuretral. En el 95 % dels casos, s'observa una mono-infecció (un sol tipus de bacteris).

Estructura dels agents patògens :

1. Flora gram-negativa (més de 60 % dels casos) : el paper principal el juga Escherichia coli, detectada en el 51,7 % de les pacients. També es troben Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter i Pseudomonas aeruginosa.
2. Flora gram-positiva : representada pels estafilococs (epidèrimics, sapròfits, hemolítics), els enterococs fecals i els estreptococs piógenes.

Els factors de risc inclouen :

• La presència de vaginosi bacteriana i infeccions prèvies del sistema urinari.
• Anomalies en l'estructura dels ronyons i dels ureters, calcificacions urinàries.
• Malalties concomitants: diabetis, angines cronicoes, infeccions respiratòries freqüents.
• Mode de vida: tabaquisme de llarga durada.

Factors desencadenants específics a la gestació :

• Modificacions urodinàmiques : un elevat nivell de progestina provoca una relaxació dels músculs llisos dels ureters i de la bufeta (hipotensió), cosa que causa una estancament d'orina i aparició de reflux (retropulsió). L'úter hipertrofiat comprimeix mecànicament els òrgans del sistema urinari.
• Canvis metabòlics : les hormones placentàries provoquen una resistència fisiològica a la insulina. Això pot conduir a la presència de glucosa a l'orina (glucosúria), que constitueix un medi nutritiu ideal per a la proliferació bacteriana.
• Immunosupressió : per protegir el fetus del rebuig, l'organisme de la mare redueix l'activitat dels limfòcits T assassins, dels macròfags i dels fagòcits, fent les vies urinàries més vulnerables a infeccions.

Bacteriúria asimptomàtica a protocols de medicina reproductiva

En l'àmbit de la reproducció i les tècniques de procreació assistida, l'actitud envers la bacteriúria asimptomàtica és extremadament estricta. Les pacientes que participen en els protocols de FIV o d'ICSI són sotmeses a un cribatge exhaustiu, ja que la presència d'un focus d'infecció sense tractar al sistema urinari pot tenir una incidència directa en l'eficàcia del procediment.

Característiques en el context de la PMA :

• Preparació per a la implantació : una bacteriúria crònica, encara que asimptomàtica, pot mantenir un estat inflamatòri sistèmic, que en alguns casos s assenyala com a causa d'ÈXITS FALLITS d'implantació embrionària.
• Risc d'infecció ascendent durant la punció : en una punció transvaginal de fol·licles, hi ha el risc d'introducció de microflora, per això una neteja perfecta del tracte urogenital és una condició sine qua non per a la seguretat.
• Influència del suport hormonal : les dosis elevades d'estrògens i de progestina en els protocols d'estimulació i de trasllat d'embrions descongelats (crio-protocols) redueixen encara més el to de les vies urinàries, creant les condicions perquè la BAU passi a una cistitis aguda o a una pielonefritis immediatament després de començar una gestació tant esperada.
• Especificitat de l'examen : els ginecòlegs especialitzats en PMA sovint recomanen realitzar una presa d'orina no només a l'etapa de preparació, sinó també immediatament abans de la transferència de l'embrió, per excloure qualsevol risc en els primers estats de la vida del fetus.

Modelismes patogenicis

El desenvolupament de la BAU es produeix principalment per via ascendent. Els microorganismes provinents de les mucoses dels òrgans sexuals externs s'infiltren a la bufeta i més enllà a través del esfínter relaxat de l'uretra. Degut a un sistema immune suavit, la reacció inflamatòria clàssica no s'activarà, però els bacteris, amb factors d'adhesió (adherència), s fixen fermament a l'uroteli i. L'augment del pH de l'orina i la presència de sucres en la seva composició afavoreixen el creixement de colònies.

Complicacions possibles

Malgrat l'absència de símptomes, la bacteriúria latent representa una amenaça seriosa. En el 20 a 40 % de les pacients no tractades, es desenvolupa una pielonefritis gestacional aguda. Els productes metabòlics dels bacteris estímulen la síntesi de prostaglandines, substàncies que provoquen contractures uterines, provocant un part prematur. Altres riscos són:

• Toxèmia gestacional greu i anèmia.
• Insuficiència feto-placentària i hipòxia intrauterina.
• Llietions infeccioses de les membranes fetusals (chorioamnionitis) i endometritis postpart.
• Augment de 2 a 2,9 vegades de la mortalitat neonatal i de la prematuritat.

Diagnòstic

El cribatge de la bacteriúria és obligatori per a totes les dones embarassades durant la inscripció. La principal dificultat rau en l'absència de símptomes, per això el diagnòstic es basa en dades de laboratori :

1. Anàlisi d'orina general : permet detectar la presència de bacteris, leucòcits, un canvi de pH i glucosúria.
2. Cultiu bacteriològic : confirmació en dues ocasions del mateix agent patogen en un títol de 10^5 UFC/ml.
3. Test TTH : mètode de cribatge que utilitza clorur de tripheniltritràzoli, que dona un resultat en 4 hores amb una precisió del 90 %.

En més, s', pot prescriure's una ecografia renal, proves de Nechiporenko, anàlisi bioquímic de sang i consultes amb especialistes (urolog, nefròleg). El diagnòstic diferencial es realitza amb la cistitis, la uretritis i la contaminació accidental de l’emplaçament d’orina.

Tractament i reeducació

El tractament s'administra immediatament després de la confirmació del diagnòstic, encara que la dona no mostri cap símptoma. El tractament és generalment ambulatòri.

• Esquemes terapèutics : és preferible un tractament d'un dia amb fosfomicina (alta seguretat i eficàcia). També s'utilitzen tractaments de 3 dies amb cefalosporines o peniccilines. Les nitrofuranes només estan autoritzades durant el primer i segon trimestre.
• Control : 14 dies després de l'administració dels medicaments, es realitza una nova mostra.
• Mesures auxiliars : beure molt, consumir sucs de grosella vermella o airella (per acidificar l'orina), prendre fitomedicaments.

En cas d'antécédents de BAU, es recomana el part natural, reservant la cesària per raons obstètriques.

Pronòstic i mesures preventives

Amb un tractament adequat, l'eficàcia arriba al 90 %. Un tractament precoç redueix el risc de pielonefritis en un 70 a 80 %. La prevenció inclou la neteja dels focus d'infecció abans de la concepció, abandonar hàbits nocius, controlar el pes i prendre probiòtics urinàries a base de plantes en grups de risc.

Bibliografia recomanada i fonts europees

Per aprofundir en el tema i familiaritzar-vos amb les normatives internacionals vigents, us recomanem consultar les següents fonts:

1. EAU Guidelines on Urological Infections (2023/2024). La guia de l'Associació Europea d'Urologia és un document clau a Europa que regula el diagnòstic i tractament de les infeccions de les vies urinàries, incloent seccions específiques sobre la gestió de dones embarassades.
2. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. És una meta-anàlisi europea fonamental que confirma l'eficàcia del tractament antibacterià per reduir el risc de pielonefritis i part preamtur.
3. ESCMID guideline for the management of asymptomatic bacteriuria. La guia de l'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ofereix recomanacions detallades sobre el diagnòstic microbiològic i la selecció raonada d'antibiòtics.
4. European Consensus on the management of urinary tract infections in pregnancy. Documents consensuats dels grups d'experts europeus publicats a les revistes Clinical Microbiology and Infection (CMI) i The Lancet Infectious Diseases.
5. Recomanacions de l'OMS sobre els atencions prenatals per a una gestació positiva. Guia de l'OMS àmpliament utilitzada en el sistema sanitari europeu per a la normalització del cribatge de la BAU en el seguiment prenatal.

Preguntes freqüents : FAQ

1. Per què la bacteriúria s'anomena « asimptomàtica »? Perquè la dona no mostra cap dels símptomes típics d'una infecció: no té dolor durant la micció, no té febre ni mal de renaixons. El problema només es detecta a partir dels resultats dels anàlisis.

2. Puc no tractar la bacteriúria si no tinc cap símptoma? No, cal tractar-la definitivament. En dones embarassades, aquesta condició evolucionarà en un 40 % cap a una pielonefritis aguda (inflamació dels ronyons), que posa en perill la vida de la mare i del nadó.

3. Quina és la perillositat dels antibiòtics per al fetus durant el tractament de la BAU? Només es seleccionen medicaments amb seguretat comprovada. Per exemple, les phosphomycines o les penicil·lines no tenen efecte negatiu en el desenvolupament del nen, mentre que la infecció renal és molt més perillosa.

4. Per què és necessari fer dues anàlisis d'orina per confirmar el diagnòstic? Per descartar una « falsa bacteriúria » causada per una mostra d'orina incorrecta o per la presència accidental de bacteris de la pell.

5. El suc de grosella vermella sense pastilles és suficient? El suc i una hidratació abundant són un excel·lent complement que ajuda a « eliminar » bacteris i modificar el pH de l'orina, però no poden destruir completament les colònies de microorganismes a les vies urinàries. El tractament antibacterià continua essent essencial.

6. Com prendre correctament l'orina per obtenir un resultat fiable? És necessari utilitzar un recipient estèril, realitzar una higiene minuciosa dels òrgans genitals externs i recollir precisament la part central de la primera orina del matí.