Bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas (bacteriuria crónica oculta o asintomática)

La bacteriuria asintomática (BBA) en las mujeres durante el embarazo es un estado patológico específico que solo puede ser detectado mediante métodos de laboratorio. La característica principal de esta afección es la ausencia de un cuadro clínico pronunciado (quejas y síntomas), mientras se detecta una cantidad significativa de microorganismos en la orina. El diagnóstico se confirma si, en dos análisis de orina consecutivos realizados con al menos 24 horas de diferencia, se detecta el mismo tipo de bacterias en una concentración de 100,000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) o más.

Para identificar la patología a tiempo, se utilizan enfoques diagnósticos modernos: análisis clínico general de la orina, cultivo bacteriológico (referencia absoluta), así como métodos rápidos como la prueba fotocolorimétrica TTH. La estrategia terapéutica se basa en el uso de grupos de medicamentos seguros para el feto, incluyendo fosfomicinas, cefalosporinas, penicilinas semi-sintéticas, nitrofurans sintéticos y antisepticos urinarios vegetales..

Prevalencia e información general

Según datos epidemiológicos, una bacteriuria latente se diagnostica en entre el 2.5 % y el 26 % de las mujeres embarazadas. El nivel de vida es un factor social importante: en pacientes con bajo estatus socioeconómico, el riesgo de desarrollar el síndrome se multiplica por 5. Frecuentemente, la colonización de las vías urinarias por bacterias se produce incluso antes del inicio del embarazo, en forma latente.

La distribución según la etapa del embarazo muestra que el problema se detecta con mayor frecuencia en el primer trimestre (alrededor del 52.3 % de los casos). En el segundo trimestre, la patología se detecta en el 35.4 % de las mujeres examinadas, y en el tercer trimestre, en el 12.3 %. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el umbral de significación clínica en 10^5 UFC/ml, pero los urólogos y ginecólogos practicantes señalan que los riesgos de complicaciones durante el embarazo aumentan incluso con cifras más bajas, entre 100 y 10,000 UFC/ml.

Etiología y causas

Los principales agentes patógenos son microorganismos comensales, normalmente presentes en las zonas perianal y périurétrica. En el 95 % de los casos, se observa una mono-infección (un solo tipo de bacterias).

Estructura de los agentes patógenos:

1. Flora Gram-negativa (más del 60 % de los casos): el papel principal lo desempeña Escherichia coli, detectada en el 51.7 % de las pacientes. También se encuentran Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa.
2. Flora Gram-positiva: representada por estafilococos (epidermidis, saprófiticos, hemolíticos), enterococos fecales y estreptococos piogénicos.

Los factores de riesgo incluyen:

• La presencia de vaginosis bacteriana y antecedentes de infecciones previas del sistema urinario.
• Anomalías en la estructura de los riñones y uréteres, litiasis urinaria.
• Enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, anginas crónicas, infecciones respiratorias frecuentes.
• Modo de vida: tabaquismo de larga data.

Factores desencadenantes específicos del período de gestación:

• Modificaciones urodinámicas: un nivel elevado de progesterona provoca relajación de los músculos lisos de los uréteres y de la vejiga (hipotensión), lo que conduce a una estasis urinaria y al desarrollo de reflujo (retorno hacia atrás). El útero hipertrofiado también comprime mecánicamente los órganos del sistema urinario.
• Cambios metabólicos: las hormonas placentarias provocan resistencia fisiológica a la insulina. Esto puede conducir a la aparición de glucosa en la orina (glucosuria), que es un medio nutritivo ideal para la proliferación bacteriana.
• Inmunosupresión: para proteger al feto del rechazo, el organismo materno reduce la actividad de los linfocitos T citotóxicos, macrófagos y fagocitos, lo que hace a las vías urinarias más vulnerables a infecciones.

Bacteriuria asintomática en los protocolos de medicina reproductiva

En el ámbito de la reproducción y las técnicas de procreación asistida, la actitud hacia la bacteriuria asintomática es sumamente estricta. Las pacientes que ingresan en los protocolos de FIV o ICSI se someten a un análisis exhaustivo, ya que la presencia de un foco infeccioso no tratado en el sistema urinario puede afectar directamente la eficacia del procedimiento.

Particularidades en el contexto de la PMA:

• Preparación para la implantación: una bacteriuria crónica, incluso asintomática, puede mantener un estado inflamatorio sistémico, lo cual en ciertos casos se relaciona con fracasos en la implantación embrionaria.
• Riesgo de infección ascendente durante la punción: en una punción transvaginal de folículos, existe el riesgo de introducción de microflora, por lo que una limpieza absoluta del tracto urogenital es una condición sine qua non para la seguridad.
• Influencia del soporte hormonal: las dosis elevadas de estrógenos y progesterona en los protocolos de estimulación y ciclos de transferencia de embriones descongelados (cryo-protocolos) reducen aún más el tono de las vías urinarias, creando condiciones para una rápida transición de la BBA a una cistitis aguda o pielonefritis inmediatamente después del inicio de un embarazo tan esperado.
• Especificidad de la prueba: los ginecólogos especializados en PMA recomiendan realizar cultivo de orina no solo en la fase de preparación, sino también justo antes del traslado del embrión, para descartar cualquier riesgo en las primeras etapas de la vida fetal.

Mecanismos patogénicos

El desarrollo de la BBA ocurre principalmente por vía ascendente. Los microorganismos provenientes de las mucosas de los órganos genitales externos penetran en la vejiga y más allá a través del esfínter relajado de la uretra. Debido a un sistema inmunológico debilitado, la reacción inflamatoria clásica no se desencadena, pero las bacterias, dotadas de factores de adhesión (adherencia), se fijan firmemente en el urotelio. El aumento del pH de la orina y la presencia de azúcares en su composición aceleran el crecimiento de las colonias.

Complicaciones posibles

Aunque no presente síntomas, la bacteriuria latente representa una amenaza seria. En el 20 al 40 % de las pacientes no tratadas, se desarrolla pielonefritis gestacional aguda. Los productos metabólicos de las bacterias estimulan la síntesis de prostaglandinas, sustancias que provocan contracciones uterinas, llevando a un parto prematuro. Otros riesgos incluyen:

• Toxemia gravídica grave y anemia.
• Insuficiencia feto-placentaria e hipoxia intrauterina.
• Lesiones infecciosas de las membranas fetales (corioamnionitis) y endometritis posparto.
• Incremento de 2 a 2.9 veces de la mortalidad neonatal y la prematuridad.

Diagnóstico

El cribado de la bacteriuria es obligatorio en todas las mujeres embarazadas al inscribirse. La principal dificultad radica en la ausencia de síntomas, por lo que el diagnóstico se basa en datos de laboratorio:

1. Análisis general de orina: permite detectar la presencia de bacterias, leucocitos, alteraciones del pH y glucosuria.
2. Cultivo bacteriológico: confirmación en dos ocasiones del mismo agente patógeno en una concentración de 10^5 UFC/ml.
3. Prueba TTH: método de cribado que utiliza cloruro de trifeniltetrazolio, que da un resultado en 4 horas con una precisión del 90 %.

Además, se pueden solicitar ecografías renales, pruebas de Nechiporenko, análisis bioquímicos de sangre y consultas con especialistas (urólogo, nefrólogo). El diagnóstico diferencial se realiza con cistitis, uretritis y contaminación accidental de la muestra de orina.

Tratamiento y rehabilitación

El tratamiento se prescribe inmediatamente tras la confirmación del diagnóstico, incluso si la mujer no presenta síntomas. El tratamiento suele realizarse de forma ambulatoria.

• Esquemas terapéuticos: se prefiere un tratamiento de un día con fosfomicina (alta seguridad y eficacia). También se utilizan tratamientos de 3 días con cefalosporinas o penicilinas. Los nitrofurans solo están permitidos en el primer y segundo trimestre.
• Control: 14 días después de la administración de los medicamentos, se realiza un nuevo muestreo.
• Medidas auxiliares: consumir mucho líquido, tomar jugo de arándano o de gayuba (para acidificar la orina), usar fitomedicamentos.

En antecedentes de BBA, se recomienda el parto vaginal; la cesárea solo por motivos obstétricos.

Pronóstico y medidas preventivas

Con un tratamiento adecuado, la eficacia alcanza el 90 %. La intervención temprana reduce en un 70 a 80 % el riesgo de pielonefritis. La prevención incluye limpiar los focos infecciosos antes de la concepción, abandonar hábitos nocivos, controlar el peso y el uso preventivo de antisepticos urinarios herbales en grupos de riesgo.

Bibliografía recomendada y fuentes europeas

Para profundizar en el tema y familiarizarse con las normas internacionales vigentes, se recomienda consultar las siguientes fuentes:

1. Guías EAU sobre infecciones urológicas (2023/2024). La guía de la Asociación Europea de Urología es un documento clave en Europa que regula el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario, incluyendo secciones específicas sobre el manejo de mujeres embarazadas.
2. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Base de Datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Es un metaanálisis europeo fundamental que confirma la eficacia del tratamiento antibacteriano para reducir riesgos de pielonefritis y parto prematuro.
3. Guía ESCMID para el manejo de la bacteriuria asintomática. La guía de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica e Enfermedades Infecciosas (ESCMID) ofrece recomendaciones detalladas sobre el diagnóstico microbiológico y la elección razonada de antibióticos.
4. Consenso europeo en el manejo de infecciones del tracto urinario en embarazo. Documentos de consenso de grupos de expertos europeos publicados en las revistas Clinical Microbiology and Infection (CMI) y The Lancet Infectious Diseases.
5. Recomendaciones de la OMS sobre cuidados prenatales para un embarazo positivo. Guía de la OMS ampliamente utilizada en el sistema sanitario europeo para la estandarización del cribado de la BBA en el seguimiento prenatal.

Preguntas frecuentes: FAQ

1. ¿Por qué se dice que la bacteriuria es «asimptomática»? Porque la mujer no presenta síntomas típicos de infección: no siente dolor al orinar, no tiene fiebre y no sufre dolores lumbares. El problema solo se detecta mediante los resultados de los análisis.

2. ¿Puedo no tratar la bacteriuria si no tengo síntomas? No, es imprescindible tratarla. En mujeres embarazadas, esta afección evoluciona en un 40 % de los casos hacia una pielonefritis aguda (inflamación de los riñones), que pone en peligro la vida de la madre y del niño.

3. ¿Qué tan peligrosos son los antibióticos para el feto durante el tratamiento de la BBA? Solo se seleccionan medicamentos cuya seguridad ha sido comprobada. Por ejemplo, las fosfomicinas o las penicilinas no tienen efectos negativos en el desarrollo del bebé, mientras que la infección renal es mucho más peligrosa.

4. ¿Por qué es necesario hacer dos análisis de orina para confirmar el diagnóstico? Esto es necesario para excluir una «falsa bacteriuria» causada por una muestra incorrecta de orina o por la presencia accidental de bacterias provenientes de la piel.

5. ¿Es suficiente el jugo de arándano sin comprimidos? El jugo y una hidratación abundante son un excelente complemento que ayuda a «eliminar» bacterias y a modificar el pH de la orina, pero no pueden destruir completamente las colonias de microorganismos en las vías urinarias. El tratamiento antibacteriano sigue siendo esencial.

6. ¿Cómo recolectar correctamente la orina para obtener un resultado confiable? Es necesario usar un recipiente estéril, realizar una higiene minuciosa de los órganos genitales externos y recoger específicamente la parte central de la primera orina de la mañana.