Angina durant l'embaràs: causes, riscos, diagnòstic i mètodes de tractament segurs

L'angina (amigdalitis aguda) durant l'embaràs és una malaltia infecciosa greu caracteritzada per una inflamació aguda de les estructures limfoides de l'anell faringi. El procés patològic afecta les amigdales palatines i linguals, així com els teixits de la paret posterior de la faringe i de la laringe. Aquesta afecció necessita una atenció especial per part dels otorinolaringòlegs i dels obstetres-ginecòlegs, ja que l'agent infecciós (virus o bacteria) pot tenir un impacte negatiu en el desenvolupament de l'embaràs i del fetus.

Informació general sobre la malaltia

L'amigdalitis aguda ocupa el tercer lloc en l'estructura de les patologies infeccioses de les vies respiratòries superiors durant l'embaràs, després de la grip i les infeccions respiratòries agudes. En la literatura mèdica moderna, el terme « amigdalitis faringitis aguda » s'utilitza cada cop més, ja que la inflamació rarament es limita a les amigdales, estenent-se a la mucosa de la gola.

Les estadístiques mostren que, en l'adult, l'origen viral és el més freqüent (60 a 90% dels casos). En cas d'origen bacterià, per al 82% dels casos, el responsable principal de la malaltia és el estreptococ beta-hemolític del grup A (BGSA). La malaltia s'herència sobretot en dones menors de 35 anys. L'evolució clínica més greu es observa durant el segon i tercer trimestre de l'embaràs. La sezonabilitat de la malaltia depèn de la seva etiologia: les formes bacterianes predominen a l'inicis de la primavera, mentre que les epidèmies virals són característiques del període de tardor-invierno.

Causas i etiologia

L'angina durant l'embaràs és una infecció anthroponòtica (transmissió d'humà a humà). La principal via de transmissió és aèria, fet que fa que les dones embarassades siguin vulnerables en els llocs molt concorreguts.

Principals agents patògens :

1. Bacteris : El estreptococ del grup A és el líder indiscutible. Tot i això, la cultiu també pot revelar altres micro-organismes: estafilococs, pneumococs, meningococs, així com formes més rares, com la bacteria de Pfeiffer o la spiroqueta de Vincent.
2. Virus : L'angina sovint és una complicació d'una infecció adenoviral o herpètica. En dones amb un estat immunitari debilitant, la infecció viral sovint prepara el terreny per a una colonització bacteriana secundària.
3. Agents específics : en casos rars, la causa pot ser una chlamydia, un micoplasma o una llevadura del gènere Candida (particularment en el context d'una presa prolongada d'antibiòtics o d'una immunodeficiència pronunciada).

La baixada natural de la immunitat (immunosupressió fisiològica), necessària perquè l'organisme de la mare no rebutgi el fetus, fa que la dona sigui més sensible a la flora patògena. Els factors de risc addicionals són la hipotèrmia, una alimentació desequilibrada, la presència de càries dentàries i malalties cròniques de les genives.

Patogènesi : com es desenvolupa la malaltia

L'infecció arriba a la mucosa de la faringe i la gola a partir d'un portador o d'una persona malalta. Gràcies a factors de patogenicitat específics (per exemple, la proteïna M), els bacteris s'adhereixen a l'epiteli de les amigdalas, suprimeixen les respostes defensives locals i comencen a multiplicar-se activament.

Al llarg del seu cicle de vida, els microrganismes alliberen toxines que danyen els teixits. L'organisme reacciona amb inflamació: els capil·lars es tornen més permeables, apareix un edema pronunciat, els teixits s'inflen amb neutròfils. En absència de tractament adequat, els fol·licles limfoides poden fondre's, cosa que provoca la formació de pus. Si la infecció entra a la circulació sanguínia, es desenvolupa una intoxicació general, afectant pràcticament tots els òrgans i sistemes de l'organisme matern.

Classificació de les formes d'angina

Els metges classifiquen l'angina en funció de la naturalesa de les modificacions tissulars i de la gravetat de l'evolució :

1. Forma catarral : etapa més lleugera. Es caracteritza per una lesions superficial, l'absència de làmines purulentes i una temperatura moderada. Sovint és d'origen viral.
2. Forma purulenta :
   • Fol·licular : es veuen fol·liculs necròtics distintius a les amigdalas (aspecte de « cel estrellat »).
   • Llacunar : el pus s'acumula a les llacunes de les amigdalas, formant dipòsits.
   • Fibrinosa : els dipòsits filudosos sobrepassen els límits de les amigdalas.
3. Necrotic (ulcerosa-membranosa) : Caracteritzada per la necrosi de certes zones del teixit i la formació d'úlceres. Rara durant l'embaràs, però extremadament greu.
4. Herpètica : Lesió viral específica amb formació de petites vesícules.

Síntomes i quadre clínic

La malaltia comença generalment de manera sobtada. El període d'incubació dura de poques hores a dos dies.

• Hipertermia : augment elevat de la temperatura fins a 38-40 °C.
• Síndrome d'inflamació : escalofríos, gran debilitat, dolors musculars a les articulacions i a la part baixa de l'esquena, mals de cap. En dones embarassades, la inflamació sovint pot anar acompanyada de nàusees i vòmits.
• Síntomes locals : dolor agut a la gola, que s'intensifica durant la deglució, dificultat per parlar (ronquera), mala olor de boca.
• Linfoadenitis : dolor i inflor dels ganglis limfàtics submaxil·lars.

Complicacions possibles

Les complicacions de l'angina es poden classificar en complicacions generals i específiques (obstètriques).

Complicacions generals :

• Otitis, laringitis, absés paratonsil·lars (o cel·lulitis periamigdalina).
• Reumatisme, glomèrulonefritis (afecció renal), miocarditis (que es desenvolupa entre 2 i 4 setmanes després de la malaltia com a resposta autoimmunitària al Streptococ).
• Septicèmia i meningitis (en cas d'infecció sanguínia o de líquid cefaloraquidi).

Riscos específics per a l'embaràs :

• 1r trimestre : risc de pèrdua espontània del fetus a causa de la temperatura elevada i de l'efecte tòxic sobre l'embrió.
• 2n i 3r trimestres : alteració del flux sanguini uterí-placentari, hipòxia fetal, despreniment prematur de la placenta.
• Infecció intrauterina : alguns agents patògens són capaços de travessar la barrera placentària, provocant anomalies en el desenvolupament o la mort intrauterina del fetus.
• Part : les dones que han patit d'angina poc abans del terme presenten més sovint una debilitació de l'activitat uterina.

Angina en els protocols de medicina reproductiva

Les dones que segueixen protocols de tècniques de reproducció assistida (PMA), com la FIV (fecundació in vitro) i l'ICSI, constitueixen una categoria particular de pacients. El desenvolupament d'una angina durant aquest període crea riscs específics i necessita una correcció immediata de la tàctica de presa en càrrec.

1. Fase de estimulació de la superovulació : el procés infecciós i la temperatura elevada poden tenir un impacte negatiu en la qualitat dels òvuls en maduració. Una inflamació pronunciada pot modificar la resposta dels ovaris a l'estimulació hormonal, cosa que, en alguns casos, planteja la pregunta de la anul·lació forçada del cicle o de la crioconservació de tots els embrions obtinguts sense transferència en el cicle en curs.
2. Període post-transferència d'embrions : Es tracta d'una època crítica en què té lloc la implantarió. L'angina provoca una resposta immune potent i la alliberació de citocines proinflamatòries. L'organisme de la mare, mobilitzat per lluitar contra la infecció, pot percebre l'embrió com un cos extranjer, cosa que provoca l'error d'implantació. Així mateix, una febre superior a 38 °C és directament tòxica per al blastocist en desenvolupament.
3. Amigdalitis crònica com a amenaça amagada : la presència d'un focus d'infecció crònica a les amigdalas és un factor de risc d' endometritis crònica. Les bacteris i les seves toxines poden circular per la sang, creant un context infecciós desfavorable. Per això, els protocols de medicina reproductiva preveuen obligatòriament una preparació preconcepcional, que inclou l'assainament de la faringitis.
4. Interaccions medicamentoses : els ginecòlegs han de tenir en compte la compatibilitat dels medicaments utilitzats per suportar la fase lútea (progesterona) amb els antibiòtics necessaris per al tractament de l'angina.

Mesures diagnòstiques

El diagnòstic es basa en un enfocament global :

1. Faringoscòpia : examen visual de la gola per part d'un otorinolaringòleg per valorar l'estat de les amigdalas i la presència de dipòsits blanquinosos.
2. Cultiu bacteriològic : una recollida a la gola permet determinar amb precisió l'agent patogen i la seva sensibilitat a alguns antibiòtics.
3. Anàlisis de laboratori : análisis de sang complet (detecció d'una leucocitosi i d'un augment de la VSG).
4. Proves addicionals : en casos complexos, s'utilitzen mètodes PCR i ELISA per descartar mononucleosi, diphtèria o sífilis.

Tractament de l'angina durant l'embaràs

El principi fonamental del tractament és una eficiència màxima amb un risc mínim per al fetus. L'auto medicació està estrictament prohibida.

Tractament medicamentós :

• Antibiòtics : només s'usen en cas de forma bacteriana. Alguns medicaments dels grups de penicilines, cefalosporines i macròlids estan permesos. No són tòxics per al fetus (no perjudiquen el fetus) sempre que es prenguin en la dosi adequada.
• Antipirètics : només s'utilitzen en cas de temperatura superior a 38,5-39 °C. El medicament de triada és el paracetamol. Els AINEs (ibuprofè) estan autoritzats amb precaució durant el primer i segon trimestre.
• Tractament local : gargareigs amb solucions antiseptiques (clorhexidina, furacilina), ús de decoccions d'herbes (camamilla, sàlvia). Les inhalacions i el tractament de les amigdalas amb l'aparell « Tonzillor » es realitzen sota prescripció mèdica.

Dietètiques i alimentació :

És recomanable un repòs estrict a l’hospital durant els primers dies. Es recomana beure molts líquids calents (suats de fruita, te amb llimona, decocció de rosegal) per eliminar tòxics. Els aliments han de ser tous i no irritar la gola.

Pronòstic i prevenció

Si el tractament es comença a temps, el pronòstic és favorable. La forma catarral desapareix en 3 a 5 dies, la forma purulenta en 7 a 10 dies.

Per prevenir, es recomana a les dones embarassades :

• Evitar llocs de trobada durant èpoques d'epidèmia.
• Utilitzar màscares mèdiques.
• Tractar a temps les càries i les amigdalitis cròniques durant la fase de planificació de l'embaràs.
• Reforçar la immunitat amb una alimentació equilibrada i passejades a l'aire lliure.
• Després de patir d'angina, és imprescindible fer un ECG i anàlisis d'orina per excloure qualsevol complicació cardíaca o renal.

Preguntes més freqüents (FAQ): Preguntes freqüents

1. Es pot tractar l'angina durant l'embaràs sense antibiòtics ? Si l'angina està causada per bacteris (estretococs), els antibiòtics són obligatori. Sense ells, el risc de complicacions cardíaques i renals per a la mare, així com el risc per a la vida del fetus, superen àmpliament el risc d'utilitzar medicaments autoritzats.

2. Amb què es pot fer gargareigs sense perjudicar el fill ? Les solucions de furacilina, de miramistina, així com les infusions de camamilla, calèndula i sàlvia es consideren segures. Eviteu usar productes agressius sense consultar el vostre metge.

3. L'angina influeix en el desenvolupament del fetus ? Sí, especialment si hi ha febre elevada (superior a 38 °C) i infecció greu. Això pot provocar una hipòxia fetal. Per això, és important baixar una temperatura molt alta amb productes autoritzats i seguir un tractament antibiòtic.

4. Cal hospitalitzar-se ? L'hospitalització és obligatòria en casos greus (forma necrotitzada purulenta), en cas de signes de complicacions o si existeix risc d'interrompre l'embaràs. Les formes lleugeres són sovint tractades a casa sota supervisió mèdica.

5. Quins examens cal passar després de la recuperació ? Una a tres setmanes després de la malaltia, es recomana fer un análisis de sang complet, una analítica d'orina i un electrocardiograma per assegurar-se que no hi ha complicacions tardanes a nivell dels ronyons i del sistema cardiovascular.

6. Es poden usar sprays per a la gola ? Sovint estan autoritzats, però cal que ho seleccioni un metge. Alguns components poden ser absorbits a la sang i ser indesejables per al fetus en etapa primerenca.

7. L'angina impedeix que s'implanti l'embrió durant una FIV ? Malauradament, una angina aguda després del transferiment de l'embrió redueix considerablement les possibilitats d'èxit. l'augment de la temperatura i l'activació del sistema immune poden impedir que l'òvul s'enganxi. Si la malaltia apareix abans del transferiment, els metges sovint recomanen utilitzar un protocol de crioconservació.

Bibliografia

1. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Guies de l'ESCMID per al Gestió de la Malaltia de Mal de Gola Agut. Microbiologia Clínica i Infecció. 2012 ; 18(Suppl 1) : 1-28.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Mal de gola (agut): prescripció antimicrobiana. Guia de NICE [NG84]. Darrera actualització: 2018.
3. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Gestió del mal de gola i indicacions per a la amigdalectomia. SIGN 117. Edimburg : SIGN ; 2010.
4. Cochrane Database of Systematic Reviews. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiòtics per al mal de gola. 2021 ; (11) : CD000023.
5. BMJ Best Practice. Mal de gola agut: avaluació i gestió. BMJ Publishing Group, 2023.
6. Organització Mundial de la Salut (OMS). Llista model d'Medicaments Essencials per a l'Embaràs i l'Alleujament. Conseller jurídic de l'OMS, 2021.

Col·legi de Ginecòlegs i Obstetres Reials (RCOG). Septicèmia bacteriana durant l'embaràs (directiva Green-top n° 64a). 2012.