Apendicitis durant l'embaràs: causes, símptomes, diagnòstic i mètodes de tractament

L'appendicitis durant l'embaràs és una inflamació aguda o, en casos més rars, una inflamació crònica de l'apèndix cec. Aquesta patologia és justament considerada com un « repte quirúrgic » per als metges, ja que pot desenvolupar-se en qualsevol moment de la gestació, durant l'part o al començament del període postpart. La malaltia es caracteritza per l'aparició sobtada de dolors constants o paroxístics d'intensitat variable. Aquest estat sovint s'acompanya d'una resposta sistèmica de l'organisme: hipertermia (augment de la temperatura corporal), nàusees i vòmits repetits que no proporcionen alleujament.

La principal insidiositat d'aquesta patologia rau en el fet que la gestació amaga el quadre clínic clàssic, cosa que fa que el diagnòstic sigui particularment difícil. Els principals mètodes de diagnòstic són l'examen físic, l'ecografia transabdominal, les anàlisis sanguínies aprofundides i, en els casos més complexos, la laparoscòpia diagnòstica urgent. L'única estratègia de tractament radical i eficaç és l'appendicectomia a temps, acompanyada d'un tractament específic per minimitzar els riscos de pèrdua del fetus.

Informació general i dades estadístiques

La forma aguda d'appendicitis és reconeguda com la patologia abdominal quirúrgica més freqüent en dones embarassades. Estadísticament, la malaltia afecta entre l'0,05 % i l'0,12 % de les dones embarassades. És important destacar que els canvis fisiològics en el cos de la dona no només no protegeixen contra la inflamació, sinó que també augmenten lleugerament la seva probabilitat en comparació amb dones no embarassades del mateix grup d'edat.

La distribució dels casos per trimestre ressalta la influència dels canvis anatòmics:

• Primer trimestre : 19 a 32 % dels casos. El diagnòstic és més fàcil d'estABLIR a aquesta etapa, ja que l'úter encara no ha arribat a una mida important.
• Segon trimestre : 44 a 66 % dels casos. Es tracta del pic, associat amb el creixement més actiu de l'úter i amb el desplaçament ràpid dels òrgans interns.
• Tercer trimestre : al voltant del 15 a 16 % dels casos. Malgrat la menor freqüència, és precisament durant aquest període que el diagnòstic és més difícil a causa de la mida gegantina de l'úter.
• Període postpart: 6 a 8 % dels casos. Sovint associat a un canvi sobtat de la pressió intraabdominal després del part.

La gran actualitat del problema ve dictada pel fet que l'atenuació dels símptomes condueix a una ajuda tardana. Les formes gangrenoses i perforants en dones embarassades són de 5 a 6 vegades més freqüents que la mitjana de la població. Aquestes evolucions destructives són la causa principal de la mort fetal intrauterina i de complicacions maternes.

Etiologia i causes

L'appendicitis en dones embarassades és provocada per l'activació de la microflora intestinal endògena. Els principals « culpables » són els bacteris anaerobis (bacteroides o bacil gram negatiu, els peptococs o peptostreptococs o cocis gram positiu), així com les soques agressives d'Escherichia coli i de staphylococcus. Hi ha quatre factors clau propis del període de gestació :

1. Desplaçament anatòmic progressiu. En engrandir-se, l'úter empeny el cec cap a amunt i cap a l'exterior. A la fi de la gestació, l'apèndix pot trobar-se pràcticament sota el fetge o a la regió de l'hípodre dret. Aquest desplaçament provoca doblegaments i estiraments de l'apèndix, desconcertant la seva funció de drenatge. A més, l'apèndix desplaçat queda privat de la protecció de l'omentum major, que, en condicions normals, « embolcalla » el focus inflamatori, limitant-lo.
2. Estretesió hormonal. La progesterona, hormona principal de la gestació, té un efecte relaxant sobre els músculs llisos no només de l'úter, sinó també de l'intestí. La lentitud del peristaltisme provoca estancament de les femtes, la formació de càlculs fecals (coprolits) que poden obstruir la llum de l'apèndix, desencadenant així un mecanisme inflamatori.
3. Modificació de la funció secretora de l'estómac. El desplaçament dels òrgans provoca sovint una exacerbació de gastritis cròniques. La disminució de l'acidesa del suc gàstric minva la barrera antibacteriana natural, permetent que la flora patògena colonitzi sense obstacle les parts inferiors del tracte gastrointestinal.
4. Estat immunitari específic. L'estat d'immunosupressió fisiològica és necessari per acollir còmodament un fetus genèticament estranger, però també ralentitza la reacció de l'organisme a la invasió bacteriana, accelerant considerablement el pas de la inflamació a una fase destructiva.

Fisiopatologia de la malaltia

El mecanisme de desenvolupament de la malaltia es basa en l'ulloc (obstrucció) de la llum de l'apèndix. A l'interior d'aquest espai tancat, comença a acumular-se de manera ràpida una secreció mucosa, que es transforma en pus sota l'acció de les bacteris. La pressió a l'interior de l'apèndix augmenta, provocant una compressió dels petits vasos (isquèmia).

En resposta a l'ischèmia, es produeix una alliberació massiva de mediadors inflamatoris i citocines. A causa de la pressió elevada, les bacteris comencen a « transpire » a través de la paret de l'apèndix a la cavitat abdominal abans ni tan sols de la seva ruptura. Quan arriba el moment de la destrucció, les fibres musculars de l'apèndix es necrosen i es produeix una perforació. En dones embarassades, aquest procés s'accelera a causa de l'augment del flux sanguini cap als òrgans del petit pelvis, cosa que afavoreix la propagació ràpida de la infecció (generalització del procés i risc de peritonitis).

Appendicitis en el marc dels protocols de medicina reproductiva

El desenvolupament de tècniques de reproducció assistida ha creat un nou grup de risc. En els protocols de FIV, l'appendicitis pot desenvolupar-se en el context d'un síndrome d'hiperstimització ovàrica (SHO). Això crea una trampa diagnòstica crítica: el SHO i l'appendicitis es manifesten tots dos amb dolors indigestos, inflor i nàusees.

Els ovaris enormes i stimulats (de vegades de la mida d'una grapefruit) poden comprimir físicament l'apèndix, provocant la seva inflamació. A l'ecografia, aquests ovaris amaguen (cobreixen) l'apèndix, fent-la invisible per a la sonda. En aquests casos, els metges han de mostrar una cura extrema per evitar confondre una patologia quirúrgica amb un efecte secundari del tractament hormonal. La laparoscòpia continua sent aquí l'única manera fiable de salvar tant la salut de la dona com els resultats d'un costós protocol de FIV.

Classificació de les formes i els estadis

La classificació morfològica reflecteix la seqüència de destrucció dels teixits:

• Catarral (simple): inflamació de la mucosa només. Dura fins a 6-12 hores. El pronòstic és molt favorable.
• Flegmonós (purgatiu): afectació de tota l'epidermis de la paret. L'apèndix està tendsu, cobert d'un dipòsit de fibrina. Es tracta d'un punt crític, després del qual el risc de ruptura esdevé inevitable.
• Gangrenós: necrosi (mort) dels teixits. L'apèndix pren una tonalitat verd llimona o negra. A causa de la mort de les terminacions nervioses en aquest escenari, el dolor pot disminuir temporalment, creant una il·lusió perillosa de « curació ».

Síntomes clínics per períodes

Les manifestacions de la malaltia evolucionen en funció del cos de la dona:

• Primer trimestre : símptomes clàssics - els dolors comencen a l'epígastre (sota el xiphoide) i baixen després de algunes hores a la regió ilíaca dreta (símptoma de Kocher). Tot i això, sovint les pacients confonen això amb una toxèmia, perdent temps valuós.
• Segon i tercer trimestre : a causa de la posició elevada del fons uterí, els dolors són més amunt de l'habitual, al nivell del melic o a la regió subcostal. La tensió dels músculs abdominals (defensa protectora) és baixa, ja que els músculs ja estan estirats per la gestació. Això sovint condueix a un diagnòstic erroni de « colecistitis » o de « gastritis ».
• Durant el part : l'appendicitis durant el part és una catàstrofe. El dolor causat per la inflamació es confon amb el de les contraccions. El metge ha de ser vigilant si, entre contraccions, l'abdomen no es relaxa completament i la temperatura corporal comença a augmentar.

Complicacions i riscos

Les conseqüències d'un tractament tardà són extremadament greus. La ruptura de l'apèndix provoca una peritonitis difusa, que causa una intoxicació greu de l'organisme de la mare. Això provoca:

• Per al fetus : hipòxia ( manca d'oxigen ), infecció del líquid amniòtic i del placenta, cosa que causa en un 28 a 30 % dels casos la mort delNen durant la ruptura de l'apèndix.
• Per a la mare : risc de septicèmia, complicacions tromboemb Medi les i hemorràgies massives degudes a una alteració de la coagulació sanguínia en un context d'inflamació.

Diagnòstic

L'algoritme d'examen en cas de sospita d'appendicitis inclou :

1. Monitorització en laboratori : una anàlisi sanguínia única dels leucòcits és poc informativa (el seu nivell ja és elevat durant la gestació). La dinàmica és important: si el nivell de leucòcits augmenta molt en 2 a 3 hores, això confirma la inflamació.
2. Ecografia : cerca del « símptoma de l'objectiu » a la part dreta de l'abdomen. És un mètode no invasiu i segur, que constitueix la « primera línia » de defensa.
3. IRM (sense contrast) : en diverses clíniques europees, s'utilitza com a mètode de confirmació al segon trimestre si l'ecografia no ha donat una resposta clara i els símptomes persisteixen.

Tractament i estratègia postoperatoria

L'única opció és la cirurgia. Principis de tractament :

• Opció d'accés : fins a 18 setmanes, la laparoscòpia és la « norma d'excel·lència ». Permet d'examinar detalladament l'úter, els ovaris i l'apèndix a través de micro-perforacions. A un estadi més avançat, sovint es fa una incisió tradicional, més amunt, segons la posició de l'úter.
• Manteniment de la gestació : després de l'operació, s'ordena obligatòriament un tractament tocolític (medicaments per relaxar l'úter) per evitar la iniciació d'un part previ a terme a causa de l'estrès quirúrgic.
• Reeducació : és important que la pacient es movilitzi ràpidament (caminar) per evitar adherències i restablir la funció intestinal sense recórrer a rentats o laxants, que podrian provocar contraccions uterines.

Pronòstic i prevenció

L'èxit del tractament depèn en un 90 % del temps. Si l'operació es fa dins de les primeres 12 hores des de l'aparició dels dolors, els riscos són minims. Després de 24 hores, el risc de pèrdua de gestació augmenta exponencialment.

La prevenció es resumeix en una « higiene digestiva »:

• Alimentació fraccionada (5 a 6 cops per dia) en porcions petites.
• Incorporació obligatòria en la dieta d'aliments rics en fibra (fare, verdures, pomes).
• Control de l'aport hídric (almenys 1,5 a 2 litres d'aigua).
• Passejades diàries a la intempèrie per estimular el trànsit intestinal.

Bibliografia (fonts europees)

1. Directrius WSES 2020 : Protocols actualitzats de l'Associació Mundial de Cirurgia d'Urgència per al diagnòstic d'appendicitis aguda (-Itàlia).
2. Consens de l'EAES : Consens de l’Associació Europea de Cirurgia Endoscòpica sobre la presa en càrrega de malalties quirúrgiques en dones embarassades.
3. European Journal of Radiology : Anàlisi de l'eficàcia de l'ecografia i de la_IRM en el diagnòstic d'appendicitis en dones embarassades (França, 2021).
4. Science Discovery The Lancet : Estudis sobre els resultats a llarg termini per a infants nascuts de mares que van suportar una appendicectomia durant l'embaràs (Alemanya).

Preguntes freqüents : FAQ

1. Pot desaparèixer l'appendicitis per si sola durant l'embaràs ? No, és impossible. La inflamació aguda de l'apèndix és un procés irrecuperable que condueix inevitablement a la seva destrucció i ruptura. Esperar un « miracIn » o tractar-se a si mateix només augmenta el risc de mort fetal.

2. La laparoscòpia és segura per a l'infant ? Sí, estudis recents confirmen que la laparoscòpia és més segura que la cirurgia tradicional, ja que és menys traumàtica, provoca menys dolor i permet que la dona es recuperi més ràpidament, cosa que redueix el nivell d'estrès per al fetus.

3. Amb quina freqüència la appendicitis s confon amb els dolors habituals de l'embaràs ? Bastant sovint. Al voltant del 40 % dels casos en fases primerenques es consideren com una amenaça de per part o còlic intestinal. Per això, en cas de dolor abdominal persistent durant més de 2 a 3 hores, cal consultar un cirurgià.

4. L'extirpació de l'apèndix afecta futurs embarassos ? En absència de complicacions com peritonitis o adherències importants, l'operació no té cap incidència en la capacitat d'una dona de concebre i dur a terme un embaràs amb èxit a futur.

5. Cal seguir un règim alimentari estrict després de l'operació ? Sí, els primers dies, la dieta ha de ser tan lleugera com sigui possible (caldos, papilles a l'aigua) per evitar sobrecarregar l'intestí, que queda en un estat de parestèsia temporal després de la intervenció. Això també ajuda a evitar qualsevol pressió no desitjada sobre l'úter.