妊娠期间的阑尾炎：原因、症状、诊断和治疗方法

孕期阑尾炎是一种急性炎症，或在较少见的情况下，是盲肠阑尾的慢性炎症。该疾病被公认为对医生而言是“外科挑战”，因为它可以在妊娠的任何阶段发展，可能发生在分娩期间或产后初期。其特征是突然出现持续性或阵发性、程度变化的疼痛。几乎总伴随机体的系统性反应：发热（体温升高）、反复恶心呕吐而无缓解。

该病的主要隐晦性在于孕期会掩盖典型的临床表现，这使得诊断特别困难。主要的诊断方法仍然包括体格检查、经腹超声、血液分析，以及在最复杂的病例中进行紧急诊断性腹腔镜检。唯一有效且彻底的治疗方法是及时进行阑尾切除术，同时采取针对性治疗以减少胎儿丢失的风险。

一般信息与统计数据

急性阑尾炎被认为是孕妇中最常见的腹部外科疾病。据统计，孕妇中发病率为0.05%至0.12%。值得注意的是，女性体内的生理变化不仅未能抵抗炎症，反而略微增加了其发生概率，与同期非孕妇相比略有升高。

按孕期分布的病例强调了解剖变化的影响：

• 第一孕 trimestre： 19% 至 32%。此阶段诊断较为容易，因为子宫尚未长到很大。
• 第二孕 trimestre： 44% 至 66%。这是高发期，伴随子宫的快速增长及内脏器官的快速位移。
• 第三孕 trimestre： 大约15%至16%。尽管频率较低，但正是在此期间，因子宫巨大，诊断最为困难。
• 产后期： 6% 至 8%。常伴产后腹腔压力突然变化。

重大问题在于症状减轻导致延迟就医。孕妇中坏疽型和穿孔型阑尾炎的发生率比一般人群高出5至6倍。这些破坏性进展是胎儿宫内死亡和母体并发症的主要原因。

病因与原因

孕妇阑尾炎主要由内源性肠道微生物群激活引起。主要的“罪魁祸首”是厌氧菌（产气杆菌或革兰阴性杆菌、乳酸链球菌或其他革兰阳性球菌），以及大肠杆菌和金黄色葡萄球菌中的某些侵袭性菌株。在妊娠期还存在四个关键因素：

1. 逐步的解剖迁移： 随着孕肚增大，子宫逐渐向上和向外推送盲肠。到孕晚期，阑尾可能几乎位于肝脏下或右季肋区域。这一迁移导致阑尾折叠和拉伸，影响其引流功能。同时，迁移的阑尾失去大网膜的保护——正常情况下，大网膜包裹炎症灶，起到限制作用。
2. 激素依赖性便秘： 孕期促进黄体酮大量分泌，作用是放松平滑肌，不仅包括子宫，也包括肠道。肠蠕动减慢，导致粪便滞留，形成粪石（粪石），可能堵塞阑尾腔，从而触发炎症机制。
3. 胃腔分泌功能的改变： 器官迁移常引发慢性胃炎的加重。胃酸减少削弱天然抗菌屏障，促使病原菌无阻地定植在消化道下段。
4. 特定的免疫状态： 生理性免疫抑制状态是胎儿作为“异物”的生存条件，但同时也减缓了机体对细菌入侵的反应，这极大加快了炎症变化的发展，易导致破坏阶段。

发病机制

患者的病理过程主要基于阑尾腔的阻塞（梗阻）。在封闭空间内，粘液开始迅速堆积，继而被细菌感染形成脓液。阑尾内压力升高，压迫小血管（缺血），导致局部组织坏死。

作为反应，炎症介质和细胞因子大量释放。由于压力升高，细菌会先通过阑尾壁渗透到腹腔中，甚至在破裂前。到达破坏阶段，阑尾肌纤维坏死，引发穿孔。在孕妇中，血流增多加快了该过程，有助于感染迅速蔓延（过程全身化，增加腹膜炎风险）。

生殖医学中的阑尾炎

辅助生殖技术的发展带来了新的高风险群体。在试管婴儿方案中，阑尾炎可在卵巢过度刺激综合征（OHSS）背景下发生。这形成了一个关键的诊断陷阱：OHSS和阑尾炎同时表现为腹痛、腹胀和恶心。

巨大且受刺激的卵巢（有时大如柚子）可能压迫阑尾，引起炎症。在超声检查中，这些卵巢会遮挡（覆盖）阑尾，使其无法被探头检测到。在此类情况下，医生必须格外小心，以避免将手术疾病与激素治疗的副作用混淆。腹腔镜手术仍是挽救孕妇健康和昂贵的试管婴儿方案成功的唯一可靠手段。

类型与阶段分类

形态学分类反映组织破坏的过程：

• 渗出性（单纯）： 仅粘膜炎，持续6-12小时。预后非常好。
• 脓肿性： 整层壁受到影响，阑尾充满纤维素覆盖，变得绷紧。这是关键点，之后破裂的风险不可避免。
• 坏死性： 组织坏死变色情色，呈泥绿色或黑色。由于此阶段神经末梢死亡，疼痛可能暂时减轻，形成“康复”错觉。

临床表现按时期划分

表现随孕妇身体变化而异：

• 第一孕三个月： 典型症状——疼痛始于剑突下的上腹部，数小时后向右髂区放射（Kocher征）。但许多患者常将此误认为孕吐，延误诊断。
• 第二、三孕三个月： 由于子宫底升高，疼痛多较平时更高，位于肚脐或肋下区域。由于子宫已拉伸，腹肌张力减弱（保护性包絡），常误诊为“胆囊炎”或“胃炎”。
• 分娩期间： 分娩时阑尾炎属于灾难。炎症引起的疼痛易与宫缩疼痛混淆。医生应警惕在宫缩间隙，腹部未完全放松且体温升高时的情况。

并发症与风险

延误治疗的后果极为严重。阑尾穿孔会引发弥漫性腹膜炎，造成严重中毒。这会引起：

• 对胎儿： 低氧血症（缺氧）、羊水和胎盘感染，孕妇在穿孔时约28-30%的胎儿会死亡。
• 对母亲： 可能发生败血症、血栓栓塞并发症和大出血，这些都与炎症引起的凝血障碍有关。

诊断

怀疑阑尾炎的检查流程包括：

1. 实验室监测： 单次血常规白细胞计数价值不大（孕期白细胞本身已升高），动态监测更为重要：若白细胞在两到三小时内显著升高，则证实有炎症。
2. 超声： 在右腹部寻找“靶征”。这是一种安全、无创的方法，是“第一线”诊断手段。
3. 核磁共振（无对比剂）： 在多家欧洲诊所，在第二孕期如果超声未能明确诊断且症状持续，可以作为确认手段。

术后治疗与策略

唯一方案是手术。治疗原则：

• 入路选择： 在孕早期（至18周），腹腔镜是“优选标准”。可通过微创穿孔详细检查子宫、卵巢和阑尾。孕期后期，常采用传统切开，且会根据子宫位置升高切口位置。
• 胎儿维护： 手术后必须给予抑宫剂（放松子宫药物）治疗，以避免因手术应激引发早产。
• 康复： 重要的是让患者尽快活动（如走路），以避免粘连，恢复肠功能，避免洗肠或泻药，这些可能引起子宫收缩。

预后与预防

治疗成功率与时间密切相关。若在症状出现后12小时内手术，风险极低。超过24小时，则会指数上升胎儿丢失的可能性。

预防主要取决于“消化道卫生”：

• 规律少量多餐（每日5-6次），以减轻肠道负担。
• 必须摄入高纤维食物（麦麸、蔬菜、水果）。
• 控制摄水量（每日至少1.5-2升水）。
• 每天在新鲜空气中散步，促进肠道蠕动。

参考文献（欧洲资料）

1. WSES 2020指南： 由世界急诊外科协会更新的急性阑尾炎诊断方案（意大利）。
2. EAES共识： 欧洲内窥镜外科协会关于孕期外科疾病管理的共识（欧洲）。
3. 欧洲放射学杂志： 2021年法国关于超声与MRI在孕期阑尾炎诊断中的效果分析。
4. The Lancet Discovery Science： 关于孕期阑尾切除母亲和胎儿长远影响的研究（德国）。

常见问题解答

1. 孕期阑尾炎会自行消退吗？ 不，不可能。急性阑尾炎是一种不可逆的过程，必然导致其组织破坏和穿孔。等待“奇迹”或自行治疗只会增加胎儿死亡的风险。

2. 腹腔镜手术对胎儿安全吗？ 是的，最新研究确认腹腔镜比传统手术更安全，因为创伤更小、疼痛更少、恢复更快，有助于减少孕妇的压力，利于胎儿。

3. 孕期阑尾炎与普通孕妇腹痛混淆的频率如何？ 很高。早期大约40%的病例被误判为流产威胁或肠绞痛。因此，当腹部持续疼痛超过2-3小时时，应及时就诊外科。

4. 阑尾切除对未来怀孕有影响吗？ 除非发生并发症（如腹膜炎或大量粘连），手术不会影响女性怀孕和足月妊娠的能力。

5. 手术后是否需要严格饮食？ 是的，手术后初期应尽可能采用清淡饮食（如高汤、稀饭）以减轻肠道负担，此时肠道可能暂时性功能减退，也有助于避免对子宫的压力。