El síndrome de los Antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad autoinmune grave que tiene un impacto significativo en el desarrollo del embarazo. Según las estadísticas, el síndrome fosfolipídico y el embarazo coexisten en aproximadamente el 5 % de las mujeres, pero esta asociación aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30 %. Durante el seguimiento del embarazo en estas pacientes, es importante prestar especial atención a la vigilancia del anticoagulante lúpico, que es un marcador diagnóstico importante y un indicador de la actividad de la enfermedad. Es importante señalar que la presencia de un SAF puede manifestarse de manera diferente según el modo de concepción. Estudios muestran que el SAF se diagnostica con más frecuencia en mujeres que siguen un protocolo de FIV que en mujeres que han concebido de forma natural, ya que estas están sujetas a una vigilancia médica más estrecha. Esto no significa necesariamente que la enfermedad sea más frecuente, sino que indica la necesidad de una detección más exhaustiva antes de los programas de procreación asistida. Así, la correlación entre el SAF y la FIV se debe más a una frecuencia de detección más alta que a diferencias en la patogenia.

¿Qué es el síndrome de los antifosfolípidos?

El síndrome de los antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario produce anticuerpos contra los fosfolípidos, que son componentes de las membranas celulares. Estos anticuerpos alteran el funcionamiento normal de las células, en particular de las plaquetas y de las células endoteliales de los vasos sanguíneos, lo que conlleva un riesgo aumentado de trombosis y otras complicaciones. El anticoagulante lúpico es uno de los tipos de anticuerpos antifosfolípidos detectados en este síndrome.

En el contexto del embarazo, el SAF puede provocar complicaciones graves como:

• Abortos espontáneos recurrentes
• Muerte fetal in utero
• Parto prematuro
• Preeclampsia
• Retraso del crecimiento intrauterino

Causas del SAF

Factores inmunológicos y genéticos

La etiología del síndrome de los Antifosfolípidos es compleja y multifactorial. Las principales causas del SAF son las siguientes:

• Predisposición genética: los factores hereditarios juegan un papel importante en el desarrollo del SAF, especialmente en caso de antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.
• Enfermedades autoinmunes asociadas: el lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad asociada más frecuente, diagnosticada en aproximadamente el 30 al 40 % de los pacientes con SAF.
• Agentes infecciosos: como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C pueden desencadenar el desarrollo del síndrome.
• Tumores malignos: ciertos tipos de tumores pueden estar asociados a un aumento del riesgo de desarrollar SAF.
• Medicamentos: algunos medicamentos pueden inducir la formación de anticuerpos antifosfolípidos.

Influencia del embarazo en el desarrollo del síndrome

El embarazo es en sí un estado de hipercoagulación fisiológica que puede potencialmente agravar el curso del SAF. Durante el embarazo, ocurren cambios importantes en el sistema hemostático, incluyendo:

• Aumento de la concentración de factores de coagulación sanguínea
• Disminución de la actividad de los anticoagulantes naturales
• Inhibición de la fibrinólisis

Estos cambios, asociados al SAF, crean un alto riesgo de complicaciones trombóticas. Además, el embarazo puede ser un factor desencadenante para el diagnóstico inicial del SAF en mujeres con predisposición genética a esta enfermedad. Algunas pacientes solo descubren la presencia de un SAF después de varios abortos espontáneos.

Síntomas del SAF durante el embarazo

Las manifestaciones clínicas del síndrome de los Antifosfolípidos durante el embarazo pueden variar desde una evolución asintomática hasta complicaciones graves. Los síntomas más frecuentes son los siguientes:

• Dolores de cabeza frecuentes e intensos
• Trastornos de la visión, coordinación, memoria
• Sensación de falta de oxígeno, dificultad para respirar, dolor en el pecho
• Aumento de la presión arterial
• Enrojecimiento e hinchazón de las piernas, úlceras cutáneas
• Adormecimiento, dolor en las extremidades
• Dolor detrás del esternón tras el esfuerzo
• Tez moteada

Además, el SAF durante el embarazo puede manifestarse mediante las siguientes patologías:

• Abortos espontáneos antes de las 12 semanas
• Parto prematuro
• Retraso del desarrollo intrauterino del feto
• Muerte fetal intrauterina
• Insuficiencia feto-placentaria
• Hipoxia fetal
• Enfermedad hemolítica
• Preeclampsia
• Trombosis de localización diversa
• Trombosis venosa - embolia
• Accidente cerebrovascular o infarto

En un tercio de las mujeres que han sufrido tres abortos espontáneos o más, se detectan trastornos autoinmunes, en particular el SAF.

Diagnóstico del síndrome de los Antifosfolípidos

El diagnóstico del SAF se basa en una combinación de criterios clínicos y biológicos. Para establecer el diagnóstico, es necesario identificar al menos un criterio clínico y un criterio biológico.

Criterios clínicos:

• Trombosis venosa o arterial
• Patología obstétrica (abortos espontáneos recurrentes, partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino)

Criterios de laboratorio:

• Anticoagulante circulante lúpico (LAC)
• Anticuerpos anticardiolipina (IgG o IgM)
• Anticuerpos anti-β2-glicoproteína I (IgG o IgM)

Para confirmar el diagnóstico de SAF, es necesario que las pruebas de laboratorio positivas sean detectadas al menos dos veces tras un intervalo de al menos 12 semanas.

El anticoagulante lúpico normal es la ausencia de actividad en el plasma sanguíneo. Su detección es un criterio diagnóstico importante del SAF.

Tratamiento del SAF durante el embarazo

El tratamiento del SAF en mujeres embarazadas tiene como objetivo prevenir la trombosis y asegurar el desarrollo normal del feto. El enfoque se determina de manera individual en función de la situación y los antecedentes. Es importante tener en cuenta si el embarazo ocurrió de forma natural o como resultado de una técnica de procreación asistida, como la FIV (fertilización in vitro).

En caso de concepción natural, el tratamiento básico se basa en la ingesta de bajas dosis de aspirina y heparinas de bajo peso molecular para prevenir la formación de coágulos y mejorar la circulación sanguínea placentaria. Estas medidas generalmente son suficientes en ausencia de antecedentes obstétricos graves.

En el caso de una FIV con donación de óvulos y una FIV con doble donación, la carga sobre el organismo es mayor y el riesgo de complicaciones aumenta. En estos casos, el tratamiento es más intensivo: el tratamiento anticoagulante comienza antes de la transferencia del embrión y se controla estrictamente. Se suelen añadir medicamentos inmunomoduladores, como inmunoglobulinas intravenosas o corticosteroides. Las pacientes con SAF que se someten a una FIV requieren una vigilancia más frecuente en laboratorio y por ecografía, ya que el riesgo de complicaciones tromboembólicas y placentarias es considerablemente más alto.

Así, el enfoque terapéutico del SAF varía según el modo de concepción: en caso de FIV, se observa un control más estricto y un tratamiento de múltiples componentes.

Los esquemas terapéuticos estándar incluyen:

• Bajas dosis de aspirina (75 a 100 mg/día)
• Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada
• Inmunoglobulinas intravenosas (si se indica)
• Hidroxicloroquina (especialmente en caso de LES)

Uso de un anticoagulante lúpico durante el embarazo

El término «anticoagulante lúpico» se refiere a un marcador diagnóstico y no a un medicamento terapéutico. En el tratamiento del SAF, se utilizan verdaderos anticoagulantes:

Particularidades del tratamiento:

• La heparina no atraviesa la placenta y es segura durante el embarazo
• Las heparinas de bajo peso molecular son preferibles debido a sus menores efectos secundarios

Posología:

• Dosis profilácticas en ausencia de trombosis
• Dosis terapéuticas en caso de antecedentes de trombosis

Aspirina:

• Prescrita a bajas dosis, mejora el flujo sanguíneo placentario

Warfarina:

• Contraindicada durante el embarazo, se utiliza solo después del parto

Duración del tratamiento:

• Desde la planificación o el inicio del embarazo
• Durante toda la duración del embarazo
• Al menos 6 semanas después del parto (más tiempo en caso de riesgos)

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