La sindrome da Anti-Fosfolipidi (SAPL) è una grave malattia autoimmune che ha un impatto significativo sull'andamento della gravidanza. Secondo le statistiche, la sindrome da fosfolipidi e la gravidanza coesistono in circa il 5% delle donne, ma questa associazione aumenta il rischio di aborto spontaneo del 30%. Durante il monitoraggio della gravidanza in queste pazienti, è importante prestare particolare attenzione al monitoraggio dell'anticoagulante lupico, che è un marcatore diagnostico importante e un indicatore dell'attività della malattia. È importante notare che la presenza di un SAF può manifestarsi in modo diverso a seconda del metodo di concepimento. Studi mostrano che il SAF è diagnosticato più frequentemente nelle donne che seguono un protocollo di FIV rispetto a quelle che hanno concepito naturalmente, poiché queste ultime sono sottoposte a un monitoraggio medico più stretto. Ciò non significa necessariamente che la malattia sia più comune, ma indica la necessità di uno screening più approfondito prima dei programmi di procreazione assistita. Così, la correlazione tra SAF e FIV è dovuta più a una maggiore frequenza di rilevamento che a differenze nella patogenesi.

Che cos'è la sindrome da antiphospholipidi?

La sindrome da antiphospholipidi (SAPL) è una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario produce anticorpi contro i fosfolipidi, che sono componenti delle membrane cellulari. Questi anticorpi disturbano il normale funzionamento delle cellule, in particolare delle piastrine e delle cellule endoteliali dei vasi sanguigni, portando a un rischio aumentato di trombosi e altre complicazioni. L'anticoagulante lupico è uno dei tipi di anticorpi antiphospholipidi rilevati in questa sindrome.

Nel contesto della gravidanza, il SAPL può causare gravi complicazioni come:

• Aborti spontanei ricorrenti
• Morte fetale in utero
• Parto prematuro
• Pre-eclampsia
• Ritardo di crescita intrauterina

Cause del SAPL

Fattori immunologici e genetici

L'etologia della sindrome da Anti-Fosfolipidi è complessa e multifattoriale. Le principali cause del SAPL sono le seguenti:

• Predisposizione genetica: i fattori ereditari giocano un ruolo importante nello sviluppo del SAPL, in particolare in caso di precedenti familiari di malattie autoimmuni.
• Malattie autoimmuni associate: il lupus eritematoso sistemico (LES) è la malattia associata più comune, diagnosticata in circa il 30-40% dei pazienti con SAPL.
• Agenti infettivi: come il virus di Epstein-Barr, il citomegalovirus, il virus dell'immunodeficienza umana e il virus dell'epatite C possono scatenare lo sviluppo della sindrome.
• Neoplasie maligne: alcuni tipi di tumori possono essere associati a un rischio aumentato di sviluppare un SAPL.
• Farmaci: alcuni farmaci possono indurre la formazione di anticorpi antiphospholipidi.

Influenza della gravidanza sullo sviluppo della sindrome

La gravidanza è di per sé uno stato di ipercoagulabilità fisiologica che può potenzialmente aggravare il decorso del SAPL. Durante la gravidanza, si verificano cambiamenti significativi nel sistema emostatico, tra cui:

• Aumento dei livelli di fattori di coagulazione del sangue
• Diminuzione dell'attività degli anticoagulanti naturali
• Inibizione della fibrinolisi

Questi cambiamenti, associati al SAPL, creano un alto rischio di complicazioni trombotiche. Inoltre, la gravidanza può essere un fattore scatenante per la diagnosi iniziale del SAPL nelle donne con predisposizione genetica a questa malattia. Alcune pazienti scoprono la presenza di un SAPL solo dopo diversi aborti spontanei.

Sintomi del SAPL durante la gravidanza

Le manifestazioni cliniche della sindrome da Anti-Fosfolipidi durante la gravidanza possono variare da un'evoluzione asintomatica a complicazioni gravi. I sintomi più frequenti sono i seguenti:

• Mal di testa frequenti e intensi
• Disturbi della vista, della coordinazione, della memoria
• Sensazione di mancanza di ossigeno, mancanza di respiro, dolori toracici
• Aumento della pressione sanguigna
• Arrossamento e gonfiore delle gambe, ulcere cutanee
• Intorpidimento, dolori agli arti
• Dolore dietro lo sterno dopo uno sforzo
• Teint marmorizzato

Inoltre, il SAPL durante la gravidanza può manifestarsi con le seguenti patologie:

• Aborti spontanei prima delle 12 settimane
• Parto prematuro
• Ritardo dello sviluppo intrauterino del feto
• Morte fetale intrauterina
• Insufficienza fetoplacentare
• Ipossia fetale
• Malattia emolitica
• Pre-eclampsia
• Trombosi di localizzazione diversa
• Trombosi venosa -embolia
• Accidente cerebrovascolare o infarto

In un terzo delle donne che hanno subito tre o più aborti spontanei, si rilevano disturbi autoimmuni, in particolare il SAPL.

Diagnosi della sindrome da Anti-Fosfolipidi

La diagnosi del SAPL si basa su una combinazione di criteri clinici e biologici. Per stabilire la diagnosi, è necessario identificare almeno un criterio clinico e un criterio biologico.

Criteri clinici:

• Trombosi venosa o arteriosa
• Patologia ostetrica (aborti spontanei ricorrenti, parti prematuri, ritardo di crescita intrauterina)

Criteri di laboratorio:

• Anticoagulante circolante lupico (LAC)
• Anticorpi anticardiolipina (IgG o IgM)
• Anticorpi anti-β2-glicoproteina I (IgG o IgM)

Per confermare la diagnosi di SAPL, è necessario che i test di laboratorio positivi siano rilevati almeno due volte dopo un intervallo di almeno 12 settimane.

L'anticoagulante lupico normale è l'assenza di attività nel plasma sanguigno. La sua rilevazione è un criterio diagnostico importante per il SAPL.

Trattamento del SAPL durante la gravidanza

Il trattamento del SAPL nelle donne in gravidanza mira a prevenire la trombosi e a garantire lo sviluppo normale del feto. L'approccio è determinato individualmente in base alla situazione e alla storia clinica. È importante tenere conto del fatto che la gravidanza è avvenuta naturalmente o a seguito di una tecnica di procreazione assistita, come la FIV (fecondazione in vitro).

In caso di concepimento naturale, il trattamento di base si basa sull'assunzione di basse dosi di aspirina e di eparine a basso peso molecolare per prevenire la formazione di coaguli e migliorare la circolazione sanguigna placentare. Queste misure sono generalmente sufficienti in assenza di precedenti ostetrici gravi.

Nel caso di una FIV con donazione di ovociti e di una FIV con doppia donazione, il carico sul organismo è maggiore e il rischio di complicazioni aumenta. In questi casi, il trattamento è più intensivo: il trattamento anticoagulante inizia prima del trasferimento dell'embrione ed è strettamente controllato. Vengono spesso aggiunti farmaci immunomodulatori, come immunoglobuline endovenose o corticosteroidi. Le pazienti con SAPL che seguono una FIV necessitano di un monitoraggio più frequente in laboratorio e mediante ecografia, poiché il rischio di complicazioni tromboemboliche e placentari è considerevolmente più elevato.

Così, l'approccio terapeutico al SAPL varia a seconda del metodo di concepimento: in caso di FIV, si osserva un controllo più rigoroso e un trattamento multimodale.

Gli schemi terapeutici standard comprendono:

• Basse dosi di aspirina (75-100 mg/giorno)
• Eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata
• Immunoglobuline endovenose (se indicato)
• Idrossiclorochina (particolarmente in caso di LES)

Utilizzo di un anticoagulante lupico durante la gravidanza

Il termine « anticoagulante lupico » si riferisce a un marcatore diagnostico e non a un farmaco terapeutico. Nel trattamento del SALP, si utilizzano veri anticoagulanti:

Particolarità del trattamento:

• L'eparina non attraversa la placenta ed è sicura durante la gravidanza
• Le eparine a basso peso molecolare sono preferibili a causa dei loro minori effetti collaterali

Posologia:

• Dosi profilattiche in assenza di trombosi
• Dosi terapeutiche in caso di precedenti di trombosi

Aspirina:

• Prescritta a basse dosi, migliora il flusso sanguigno placentare

Warfarina:

• Controindicata durante la gravidanza, viene utilizzata solo dopo il parto

Durata del trattamento:

• Dalla pianificazione o dall'inizio della gravidanza
• Per tutta la durata della gravidanza
• Almeno 6 settimane dopo il parto (più a lungo in caso di rischi)

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