Embaràs amb un sol rai: particularitats, riscos i recomanacions

L'embaràs amb un sol ronyó és un cas clínic particular en obstetrícia i ginecologia, caracteritzat per la ocurrència d'una gestació en una dona que només té un òrgan funcional (a causa d'una anomal·la congènita o d'una extirpació quirúrgica). En les situacions en què el rony restant compleix plenament les seves funcions, l'embaràs pot desenvolupar-se sense símptomes específics. No obstant això, en cas d'insuficiència funcional, l'estat de la pacient pot complicar-se amb edemes, modificacions en les anàlisis d'orina, dolor a la regió lumbar, hipertensió i malestar general.

Per garantir la seguretat de la mare i de l'infant, el diagnòstic inclou ecografies regulars, anàlisis de sang i d'orina en laboratori, així com mètodes d'avaluació funcional com la termografia. La tàctica terapèutica en cas d'evolució normal es limita a la presa preventiva de fitoteràpies, mentre que en cas de complicacions, és necessari un tractament complex amb antibiòtics, hormones i spasmolítics.

Informació general i estadístiques

Les pacients que tenen un sol rony són relativament poc seguides per obsteetres-ginecòlegs. Les estadístiques mostren que la prevalença d'aquesta patologia varia entre 4,4 i 9,0 casos per 1 000 naixements. Aquest baix percentatge s'explica per dos factors:

1. La baixa freqüència d'ampil·lèsia renal congènita (de 0,067 % a 0,11 %), que afecta més sovint els homes.
2. Els avenços considerables de la medicina moderna en el tractament conservador de malalties urològiques, que permeten reduir l'ús d'operacions radicals.

Malgrat això, la nefrectomia (extirpació del rony) continua sent una mesura inevitable en cas de detecció de tumors malignes o benignes, en cas de destrucció completa del parènquima de l'òrgan a causa de processos inflamatoris o d' lesions greus.

Etiologia: causes de la presència d'un sol rony

Generalment, l'absència del segon òrgan és un factor que es manifesta molt abans de l'embaràs. No obstant això, són precisament els canvis fisiològics durant la gestació els que poden agreujar l'estat de salut de la dona. Es distingeixen dues causes principals d'aquesta particularitat:

1. Agènesia (ampil·lèsia) renal

Es tracta d'una malformació congènita. La seva freqüència varia de 1:1 000 a 1:4 000 casos entre els pacients amb patologies renals. Si l'únic òrgan afronta la càrrega, la dona fins i tot pot no sospitar de la seva particularitat fins a la primera ecografia de rutina durant l'embaràs. És important destacar que, a causa de la unitat en el desenvolupament embrionari del sistema genitourinari, l'absència de rony sovint s'acompanya d'anomalies de l'úter (úter unicorne) o del vagí.

2. Estat després de nefrectomia

En la pràctica clínica, es troben més sovint dones que han estat sotmeses a una operació d' extirpació del rony. Les raons d'una tal operació poden ser diverses:

• Inflamacions greus (piónefrosi, tuberculosi);
• Processos tumorals (en el 10 a 12 % dels casos);
• Litiàsia urinària o hidronefrosi;
• Danys traumàtics o don per a un trasplantament a un parent.

Patogènesi: com funciona un rony únic durant l'embaràs

Quan una persona només té un rony, les seves unitats estructurals (nefrons) assumeixen una doble càrrega de treball. Acreteix una hipertrofia de compensació: l'òrgan augmenta de volum i el flux sanguini que el travessa augmenta un 30 a 50 %.

El procés d'adaptació després de la cirurgia sol durar entre 1,5 i 2 anys i es desenvolupa en dues etapes:

1. Mobilització de recursos: el rony activa al màxim tots els nefrons disponibles per eliminar aigua i sals.
2. Hipertrofia funcional: les cèl·lules de l'òrgan s'engreixen i la seva capacitat de filtració és restablerta a gairebé 85 a 95 % de la norma per a dos ronyons.

Tot i això, l'embaràs imposa una càrrega addicional considerable. L'augment del volum de sang circulant, la pressió de l'úter als uretres i els canvis hormonals (que redueixen el to de les vies urinàries) poden conduir a l'esgotament funcional de l'òrgan. Això provoca una estagnació de l'orina i facilita la penetració d'infeccions.

Embaràs amb un sol rony en els protocols de medicina reproductiva (ART)

L'ús de tècniques de procreació assistida (FIV, ICSI) en dones amb un sol rony requereix una aproximació multidisciplinària particular. La principal dificultat rau en el fet que els protocols de estimulació de la superovulació impliquen l'ús de dosis elevades de gonadotrofines, que tenen un efecte sistèmic sobre la hemodinàmica i l'equilibri hidroelèctric.

Riscos relacionats amb l'estimulació ovàrica controlada

El principal perill per a les dones amb un sol rony és el síndrome d'hiperstimulació ovàrica (SHO). El SHO provoca una fuita massiva de líquid del sistema vascular cap a l'espai intercel·lular (cavitats abdominal i pleural). Per a una pacient amb un sol rony, això és crític per diverses raons:

• Diminució de la perfusió: la reducció del volum de sang que circula provoca una baixada forta del débit sanguini renal.
• Risc d'insuficiència renal aguda (IRA): en absència d'òrgan de reserva, la decomplensació ocor més ràpidament que en dones sanes.
• Trasts electrolytròpics: l'equilibri entre sodi, potassi i magnesi es veu alterat, cosa que pot provocar arítmies cardíaques i edemes severos.

Particularitats de la preparació pel protocol de FIV

Abans d'entrar en el programa, el ginecòleg està obligat a orientar la pacient cap a un examen nefrològic aprofundit:

1. Determinació del débit de filtració glomerular (DFG): es tracta de la «referència absoluta» per avaluar la funció renal.
2. Test de Reberg-Tareev: per avaluar la claror de la creatinina endògena.
3. Microalbuminèmia: test de detecció de quantitats mínimes de proteïnes en l'orina, que és un marcador precoç de lesions del filtre renal.
4. Ecografia amb doppler ographia: avaluació dels paràmetres de velocitat del flux sanguini a l'arteria renal.

Estrategies de reducció de riscos en medicina reproductive

Per minimitzar la càrrega sobre l'òrgan únic, els protocols moderns preveuen:

• Estimulació «suau»: utilització de dosis mínimes de medicaments.
• Protocols amb antagonistes del GnRH: permeten evitar una desensibilització prolongada i redueixen el risc d'SHO..
• Segmentació del cicle (Freeze-all): després de la recollida d'òvuls i estratègia de fecundació, els embrions són crioconservats i el trasplantament es realitza en el cicle següent sense càrrega hormonal. Això permet que el rony s'hi recuperi després de l'estimulació.
• Recurs a programes de donació: en els casos en què l'estimulació ovàrica estigui totalment contraindicada per una reserves funcionals renals baixes (per exemple, en cas de malaltia renal crònica més enllà de la fase 2).

La decisió de recórrer a la FIV es pren només després de consulta amb un ginecòleg especialista en PMA, un nefrolog i un terapeuta. Si el sol rony mostra signes de esclerosi o indicis de filtració inestables, el programa de PMA pot ser rebutjat en favor d'una maternitat de substitució.

Particularitats del desenvolupament de l'embaràs

En condicions favorables, la gestació transcorre sense diferències respecte a un embaràs normal. Els canvis patològics en el funcionament del rony poden indicar-se per:

• Modificació de la diüresi (massa o massa poca orina);
• Opacificació de l'orina o presència de sang a l'orina;
• Dolors punxants a la part baixa de l'esquena, que irradien cap a l'engonal o la cuixa;
• Inchaço del rostre (especialment al matí);
• Dolors de cap, sorolls a les orelles i variacions en la pressió arterial.

Possible complicacions

El problema més freqüent és la piónefritis (inflamació), que es diagnostica en el 78 % de les dones embarassades amb un sol rony. Aquesta taxa és notablement superior a la que es dóna en dones amb els dos òrgans (2 a 20 %).

Els altres riscos greus inclouen:

• Anúria: aturada de la producció d'orina a causa d'un blocatge de l'uretra per un càlcul.
• Riscos obstètrics: risc de avortament al primer trimestre, risc augmentat de preeclàmpsia (1,87 vegades més alt), part prematur (2,46 vegades més freqüent) i retard de creixement intrauterí (2,92 vegades més freqüent).
• Mortalitat prenatal: pot arribar al 6,1 %.
• Cesària: realitzada en un 39,4 % dels casos per un conjunt d'indicacions.

Mesures diagnòstiques

L'objectiu principal del diagnòstic és avaluar en quina mesura el rony compleix la seva funció. Mètodes principals:

1. Ecografia i ecografia Doppler dels vasos renals: permet avaluar l'estructura de l'òrgan i l'estat de la circulació sanguínia.
2. Termografia (imaginació tèrmica): ajuda a detectar processos inflamatoris ocults gràcies al raig infraroj.
3. Anàlisis d'orina: anàlisi general, cultiu de la microflora, tests de Zimnisky i de Reberg (avaluació de la filtració).
4. Bioquímica sanguínia: control del nivell de creatinina, urèia i electro Anatomia.

Important: els mètodes radiològics (cintilografia, aortografia) estan contraindicats durant l'embaràs a causa del risc per al fetus.

Atenció i tractament

Els metges (ginecòleg-obstetra i uròleg) han de decidir la possibilitat de continuar amb l'embaràs. Contraindicacions absolutes: presència de tuberculosi activa, d'hidronefrosi, de càlculs en el sol rony, així com hipertensió arterial persistent i azotèmia.

En absència de contraindicacions, s'apliquen les mesures següents:

• Prevenció: plantes antisèptiques urinàries (culòfora esclata, uta, pilosella i epilob) durant tota l'embaràs.
• Antibiòtics: en cas d'infeccions (penicil·lines al primer trimestre, cefalosporines als segons i tercers trimestres).
• Sostén: progestàgens i spasmolítics per reduir el to uterí.
• Part: és preferible el part natural. Cesària només en cas d'indicació obstètrica urgent.

Pronòstic i prevenció

En el 95 % de casos, amb un seguiment mèdic adequat, l'avenç de l'embaràs és favorable. Es considera que les dones amb un sol rony esquerre suporten millor l'esforç.

Mesures preventives

• Planificació de l'embaràs com a màxim 2 anys després de l'extirpació del rony.
• Inscripció precoç.
• Dietes estrictes: limitació de la ingesta de sal, proteïnes i líquids en excés.
• Exclusió del cafè, esforç físic intens i hipotermia.

Bibliografia

1. UK Kidney Association (UKKA). Guideline de pràctica clínica: Embaraç i malaltia renal. 2019. (Guia de l'Associació Britànica dels Rony sobre la gestió de l'embaràs en cas de malaltia renal).
2. European Association of Urology (EAU). Guidelines sobre urolitiasi. 2024. (Recomanacions europees sobre la gestió de la litiasi urinària, incloent aspectes relacionats amb el rony únic i l'embaràs).
3. Piccoli G.B., et al. Pregnancy, CKD and solitary kidney: kidney donation between clinical logic and taboos. Giornale Italiano di Nefrologia, 2015. (Estudi italià sobre els riscos relacionats amb la IRC i el rony únic en obstetrícia).
4. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Qualsevol reducció de la massa renal materna fa la diferència durant l'embaràs en el resultat obstètric i fetal. 2024. (Article sobre l'impacte de la reducció de la massa renal en el desenvolupament de l'embaràs).
5. KDIGO. Guideline de pràctica clínica per avaluar i gestionar la malaltia renal crònica. (Recomanacions internacionals àmpliament utilitzades en la pràctica europea per a la estratificació de riscos en cas de disminució de la funció renal).

FAQ: Preguntes freqüents

1. Puc completar una gestació amb un sol rony? Sí, en el 95 % dels casos, sempre que no hi hagi malalties renals concomitants i sota un seguiment mèdic de qualitat, la gestació acaba amb èxit.

2. És el sol rony una causa suficient per practicar una cesària? No, tenir un sol rony no és en si una indicació mèdica per a una operació. Si no hi ha complicacions obstètriques, els metges recomanen un part natural.

3. Quant de temps després de l'extirpació d'un rony es pot plantejar un embaràs? El temps recomanat és d'almenys 1,5 a 2 anys. Aquest termini és necessari perquè el rony restant pateixi un procés d'hypertrofia i s'adapti completament a la doble càrrega.

4. Quins aliments cal excloure de l'alimentació? Es recomana reduir al mínim el consum de sal de cuina, limitar les proteïnes (carne) i renunciar al cafè, als aliments especiats, fumats i a l'alcohol per reduir la càrrega sobre el sistema de filtració renal.

5. És perillós per al fetus? El principal risc per al fetus és un retard de desenvolupament o un naixement prematur a causa de una alteració de la circulació sanguínia o una gestosi a la mare. Per això, cal controlar més freqüentment l'estat del bebé amb ecografies i doppleriometries.