Gravidanza con un solo rene: caratteristiche, rischi e raccomandazioni

La gravidanza con un solo rene è un caso clinico particolare in ostetricia e ginecologia, caratterizzato dalla comparsa di una gestazione in una donna che possiede un solo organo funzionante (a causa di un'anomalia congenita o di un'intervento chirurgico). Nelle situazioni in cui il rene rimanente svolge pienamente le sue funzioni, la gravidanza può evolversi senza sintomi specifici. Tuttavia, in caso di insufficienza funzionale, lo stato della paziente può essere complicato da edemi, alterazioni delle analisi delle urine, dolore nella regione lombare, ipertensione e malessere generale.

Per garantire la sicurezza della madre e del bambino, la diagnosi comprende ecografie regolari, analisi di sangue e urine in laboratorio, nonché metodi di valutazione funzionale come la termografia. La strategia terapeutica in caso di andamento normale si limita a una prevenzione con fitoterapia, mentre in presenza di complicazioni è necessario un trattamento complesso a base di antibiotici, ormoni e spasmolitici.

Informazioni generali e statistiche

Le donne con un solo rene sono relativamente raramente seguite da ostetrici-ginecologi. Le statistiche mostrano che la prevalenza di questa patologia varia tra 4,4 e 9,0 casi ogni 1.000 nascite. Questa bassa percentuale si spiega con due fattori:

1. La bassa frequenza di agenesia renale congenita (dallo 0,067 % all'1,1 %), che colpisce più frequentemente gli uomini.
2. i considerevoli progressi della medicina moderna nel trattamento conservativo delle malattie urologiche, che consentono di ricorrere meno spesso a interventi radicali.

Nonostante ciò, la nefrectomia (asportazione del rene) rimane una misura inevitabile in caso di tumori maligni o benigni, in caso di distruzione completa del parenchima dell'organo a seguito di processi infiammatori o gravi traumi.

Etiologia: cause della presenza di un solo rene

In generale, l'assenza del secondo organo è un fattore che si manifesta molto prima della gravidanza. Tuttavia, sono propri i cambiamenti fisiologici durante la gestazione a poter aggravare lo stato di salute della donna. Si distinguono due cause principali di questa particolarità:

1. Agenezia (aplasia) renale

Si tratta di una malformazione congenita. La sua frequenza varia da 1:1.000 a 1:4.000 casi tra i pazienti affetti da patologie renali. Se l'unico organo affronta il carico di lavoro, la donna potrebbe non sospettare della sua caratteristica prima della prima ecografia di routine durante la gravidanza. È importante notare che, a causa dell'unità dello sviluppo embrionale del sistema genito-urinario, l'assenza del rene spesso si accompagna ad anomalie dell'utero (utero unicorne) o della vagina.

2. Stato post nefrectomia

In pratica clinica, si incontrano più frequentemente donne che hanno subito un'operazione di asportazione del rene. Le ragioni di tale intervento possono essere varie:

• Infiammazioni gravi (pielonefrite, tubercolosi);
• Processi tumorali (nel 10-12 % dei casi);
• Litiurie o idronefrosi;
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Patogenesi: come funziona un rene unico durante la gravidanza

Quando una persona ha un solo rene, le sue unità strutturali (nefroni) assumono un doppio carico di lavoro. Si verifica un'ipertrofia compensatoria: l'organo aumenta di volume e il flusso sanguigno che lo attraversa aumenta del 30-50%.

Il processo di adattamento dopo l'intervento dura tipicamente tra 1,5 e 2 anni ed è suddiviso in due fasi:

1. Mobilizzazione delle risorse: il rene attiva al massimo tutti i nefroni disponibili per eliminare acqua e sali.
2. Ipertrofia funzionale: le cellule dell'organo si ingrandiscono e la sua capacità di filtrazione viene ristabilita al circa 85-95 % della norma per due reni.

Tuttavia, la gravidanza impone un carico considerevole. L'aumento del volume di sangue circolante, la pressione dell'utero sugli ureteri e i cambiamenti ormonali (che riducono il tono delle vie urinarie) possono portare a un esaurimento funzionale dell'organo. Ciò provoca un ristagno di urina e favorisce la penetrazione di infezioni.

Gravidanza con un solo rene nei protocolli di medicina riproduttiva (ART)

L'utilizzo di tecniche di procreazione assistita (FIV, ICSI) nelle pazienti con un solo rene richiede un approccio multidisciplinare particolare. La principale difficoltà risiede nel fatto che i protocolli di stimolazione della superovulazione implicano l'uso di dosi elevate di gonadotropine, che hanno un effetto sistemico sulla circolazione sanguigna e sull'equilibrio idro-elettrolitico.

Rischi associati alla stimolazione ovarica controllata

Il principale pericolo per le donne con un solo rene è il sindrome da iperstimolazione ovarica (SHO). La SHO comporta una fuoriuscita massiva di liquido dal sistema vascolare nello spazio intercellulare (cavità addominale e pleurica). Per una paziente con un solo rene, ciò diventa critico per diversi motivi:

• Diminuzione della perfusione: la diminuzione del volume di sangue circolante provoca una forte riduzione del flusso sanguigno renale.
• Rischio di insufficienza renale acuta (IRA): in assenza di un organo di riserva, la decompensazione avviene molto più rapidamente rispetto alle donne sane.
• Disturbi elettrolitici: si altera l'equilibrio tra sodio, potassio e magnesio, potenzialmente portando a aritmie cardiache e gravi edemi.

Particolarità nella preparazione al protocollo di FIV

Prima di iniziare il programma, il ginecologo deve indirizzare la paziente verso un approfondito esame nefrologico:

1. Determinazione del filtrato glomerulare (DFG): rappresenta il riferimento assoluto per valutare la funzione renale.
2. Test di Reberg-Tareev: per valutare la clearance della creatinina endogena.
3. Microalbuminuria: test per individuare piccole quantità di proteine nelle urine, un marcatore precoce di lesioni del filtro renale.
4. Ecografia con Doppler: valutazione dei parametri di velocità del flusso sanguigno nell'arteria renale.

Strategie di riduzione dei rischi in medicina riproduttiva

Per minimizzare il carico sull'unico organo, i protocolli moderni prevedono:

• Stimolazione "morbida": utilizzo di dosi minime di farmaci.
• Protocolli con antagonisti del GnRH: evitano una desensibilizzazione prolungata e riducono il rischio di SHO.
• Segmentazione del ciclo (Freeze-all): dopo il prelievo degli ovociti e la loro fertilizzazione, gli embrioni vengono crioconservati e il trasferimento avviene nel ciclo seguente senza carico ormonale. Questo permette al rene di ristabilirsi dopo la stimolazione.
• Utilizzo di programmi di donazione: nei casi in cui la stimolazione ovarica sia assolutamente controindicata a causa di una scarsa riserva funzionale renale (ad esempio, in presenza di malattia renale cronica oltre il stadio 2).

La decisione di ricorrere alla FIV viene presa solo dopo consulto con uno specialista in PMA, un nefrologo e un terapista. Se l'unico rene presenta segni di sclerosi o indici di filtrazione instabili, il programma di PMA può essere rifiutato a favore di una maternità surrogata.

Particolarità dell'andamento della gravidanza

In condizioni favorevoli, la gestazione si svolge senza differenze rispetto a una gravidanza normale. I cambiamenti patologici nel funzionamento del rene possono essere indicati da:

• Modifica della diuresi (troppa o troppo poca urina);
• Opacità delle urine o presenza di sangue nelle urine;
• Dolori lancinanti nella parte bassa della schiena, irradianti all'inguine o alla coscia;
• Gonfiore del viso (soprattutto al mattino);
• Mal di testa, ronzii alle orecchie e variazioni della pressione arteriosa.

Complicanze possibili

Il problema più frequente è la (infiammazione), diagnosticata nel 78 % delle donne in gravidanza con un solo rene. Tale tasso è nettamente superiore rispetto a quello delle donne con i due organi (dal 2 all 20 %).

Le altre gravi complicanze includono:

• Anuria: cessazione della produzione di urina a causa di un'ostruzione dell'uretere da calcolo;
• Rischi obstetrici: rischio di aborto al primo trimestre, aumento del rischio di gestosi (1,87 volte più alto), parto prematuro (2,46 volte più frequente) e ritardo di crescita intrauterina (2,92 volte più frequente);
• Mortalità prenatale: può raggiungere il 6,1 %;
• Cesareo: praticato nel 39,4 % dei casi per una serie di indicazioni.

Misure diagnostiche

L'obiettivo principale della diagnosi è valutare in che misura il rene svolge le sue funzioni. Metodi principali:

1. Ecografia e Doppler dei vasi renali: permette di valutare la struttura dell'organo e lo stato della circolazione sanguigna.
2. Termografia (imaging termico): aiuta a individuare processi infiammatori nascosti grazie alle radiazioni infrarosse.
3. Analisi delle urine: analisi generale, coltura della microflora, test di Zimnisky e di Reberg (valutazione della filtrazione).
4. Biochimica del sangue: controllo dei livelli di creatinina, urea ed elettroliti.

Nota importante: le metodiche radiologiche (scintigrafia, aortografia) sono controindicate durante la gravidanza a causa del rischio per il feto.

Gestione e trattamento

I medici (ginecologo-ostetrico e urologo) devono decidere della possibilità di proseguire la gravidanza. Controindicazioni assolute: presenza di tubercolosi attiva, idronefrosi, calcoli nel rene unico, ipertensione arteriosa persistente e azotemia.

In assenza di controindicazioni, vengono adottate le misure seguenti:

• Prevenzione: piante antisettiche urinarie (brugo, mirtillo, pilosella e epilobe) per tutta la durata della gravidanza.
• Antibiotici: in caso di infezioni (penicilline nel 1° trimestre, cefalosporine nel 2° e 3° trimestre).
• Sostegno: progestinici e spasmolitici per ridurre il tono uterino.
• Parto: preferibile il parto spontaneo. La cesareo solo in caso di indicazione ostetrica urgente.

Prognosi e prevenzione

Nel 95 % dei casi, con un'adeguata assistenza medica, l'esito della gravidanza è favorevole. Si ritiene che le donne con un rene sinistro sostengano meglio lo sforzo.

Misure preventive

• Pianificare la gravidanza almeno 2 anni dopo la nefrectomia.
• Registrazione precoce.
• Dieta rigorosa: limitazione di sale, proteine e liquidi in eccesso.
• Escludere caffè, sforzi fisici intensi e ipotermia.

Bibliografia

1. UK Kidney Association (UKKA). Linee guida sulla prática clinica: Gravidanza e malattie renali. 2019. (Guidelines dell'Associazione britannica dei reni sulla gestione della gravidanza in presenza di malattie renali).
2. European Association of Urology (EAU). Guidelines su Urolitiasi. 2024. (Recomandazioni europee sulla gestione della calcolosi urinaria, inclusi gli aspetti legati al rene unico e alla gravidanza).
3. Piccoli G.B., et al. Pregnancy, CKD and solitary kidney: kidney donation between clinical logic and taboos. Giornale Italiano di Nefrologia, 2015. (Studio italiano sui rischi legati all'IRC e al rene unico in ostetricia).
4. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Qualsiasi riduzione della massa renale materna influenza le complicanze in gravidanza e gli esiti fetali. 2024. (Articolo sull'impatto della riduzione della massa renale sugli esiti della gravidanza).
5. KDIGO. Linee guida cliniche per la valutazione e la gestione della malattia renale cronica. (Recomandazioni internazionali molto usate nella pratica europea per la stratificazione dei rischi in caso di diminuzione della funzione renale).

Domande frequenti: FAQ

1. È possibile portare a termine una gravidanza con un solo rene? Sì, nel 95 % dei casi, in assenza di malattie renali concomitanti e sotto sorveglianza medica qualificata, la gravidanza termina con successo.

2. Il fatto di avere un solo rene è una ragione sufficiente per praticare una cesareo? No, il possesso di un solo rene di per sé non costituisce un'indicazione medica per un intervento chirurgico. Se non ci sono complicazioni ostetriche, i medici raccomandano il parto naturale.

3. Quanto tempo dopo l'asportazione di un rene è possibile concepire? Il periodo raccomandato è di almeno 1,5-2 anni. Questo tempo è necessario affinché il rene residuo si ipertrofizzi e si adatti completamente al doppio carico.

4. Quali alimenti bisogna evitare? Si raccomanda di ridurre al minimo il consumo di sale da cucina, limitare le proteine (carne) e di smettere di bere caffè, alimenti piccanti, affumicati e alcol per ridurre il carico sul sistema di filtrazione renale.

5. È pericoloso per il feto? La principale complicanza per il feto è un ritardo nello sviluppo o nascita prematura a causa di un'alterazione della circolazione sanguigna o di una gestosi nella madre. Per questo motivo, è necessario monitorare più frequentemente lo stato del bambino con ecografie e Doppler.